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    日前，因拔牙后出血發(fā)生失血性休克而住進(jìn)北京地壇醫(yī)院的李先生康復(fù)出院，可想到這次拔牙險(xiǎn)些丟了性命，李先生仍心有余悸。 
    
    57歲的李先生既往患有酒精性肝硬化病史3年。前兩天因上前牙松動(dòng)伴牙齦少量出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除4顆上前牙，術(shù)后傷口出血不止，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院縫合處理后仍無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來地壇醫(yī)院急診?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)，拔牙創(chuàng)牙齦已拉攏縫合，但拔牙窩內(nèi)仍有活動(dòng)出血。測(cè)血壓87/55mmHg，急查化驗(yàn)：Hb 64.0g/L、PLT 36.4×10～9/L、PT16.9s、PTA 51.2%。醫(yī)生考慮其存在拔牙后出血引發(fā)失血性休克，便立即局部給予云南白藥、凝血酶凍干粉針壓迫止血，同時(shí)全身給予膠體液擴(kuò)容，凝血酶原復(fù)合物、血漿、酚磺乙胺等止血，給予多巴胺升壓。經(jīng)過十幾個(gè)小時(shí)的搶救，李先生拔牙窩內(nèi)出血停止，血壓恢復(fù)正常。 
    
    肝病患者術(shù)前需作出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 
    
    肝臟是大多數(shù)凝血因子和抗凝因子的合成場(chǎng)所，當(dāng)肝臟受損，特別是重癥肝炎或肝硬化時(shí)，由于凝血蛋白合成減少、纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)及血小板減少和功能異常等原因，患者血液多呈低凝狀態(tài)，易發(fā)生出血傾向。因此，這類患者手術(shù)出血危險(xiǎn)較高，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。雖然單憑某幾個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)很難準(zhǔn)確評(píng)定出血危險(xiǎn)，但目前普遍認(rèn)為血小板<50×109/L和凝血酶原時(shí)間延長>3s或是凝血酶原活動(dòng)度<60%是手術(shù)相對(duì)禁忌證。地壇醫(yī)院ICU主任劉景院指出，這類患者如果非選擇手術(shù)不可，術(shù)前全身要補(bǔ)充止血藥物、改善凝血功能至關(guān)重要。 
    
    局部有效止血更為重要 
    
    拔牙后出血除全身因素外，還有局部因素，包括牙齦、牙槽骨損傷，慢性炎癥等。一旦發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后出血，應(yīng)該立即清理拔牙創(chuàng)，檢查出血部位。如果是牙齦撕裂引起的出血，應(yīng)該做牙齦縫合。如果是拔牙窩內(nèi)出血，最有效的方法是局部填塞止血。李先生拔牙前有牙齦出血病史，牙齦存在慢性炎癥，拔牙數(shù)目多，這些都是可能引起拔牙后出血的局部因素。醫(yī)生雖對(duì)拔牙創(chuàng)行牙齦縫合，但并未有效止血，這可能與局部止血措施力度不夠有關(guān)。劉景院特別強(qiáng)調(diào)，局部有效止血更為重要，否則僅靠全身應(yīng)用止血藥物將得不償失。 
    
    肝硬化患者拔牙存在出血風(fēng)險(xiǎn)，處理此類患者術(shù)前需交代病情，充分準(zhǔn)備局部和全身止血藥物，術(shù)中減少局部創(chuàng)傷，術(shù)后觀察傷口、及時(shí)有效處理，才能保證手術(shù)安全。