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    如今，一個(gè)全新的微創(chuàng)外科時(shí)代正在到來(lái)。 
    
    損傷小、花費(fèi)少、恢復(fù)快……相比傳統(tǒng)的外科手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。并且，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)外科手術(shù)在越來(lái)越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功，已成為全球外科發(fā)展的主旋律。蓬勃發(fā)展的微創(chuàng)外科不禁讓人們聯(lián)想：未來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)是否能最終替代傳統(tǒng)手術(shù)？所有的外科手術(shù)治療是否都可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)進(jìn)行？ 
    
    近日，由解放軍總醫(yī)院和中華腔鏡外科雜志社主辦的第十一屆“北京微創(chuàng)外科論壇”舉辦，大會(huì)圍繞新的形勢(shì)下微創(chuàng)外科的應(yīng)用及未來(lái)的發(fā)展方向進(jìn)行了探討。論壇主席、解放軍總醫(yī)院腫瘤中心教授劉榮在接受科技日?qǐng)?bào)記者專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)指出，在新的歷史時(shí)期，重新認(rèn)識(shí)微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的關(guān)系，就是為了在大力發(fā)展微創(chuàng)外科的同時(shí)，不片面否定傳統(tǒng)手術(shù)的特殊價(jià)值和地位。微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)有其各自的適應(yīng)癥，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中的寶貴經(jīng)驗(yàn)必須得到繼承。 
    
    不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng) 
    
    進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái)，以腔鏡外科、內(nèi)鏡外科以及介入外科等為主要技術(shù)手段的微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展，很多過(guò)去需要開(kāi)腹完成的手術(shù)如今都可以通過(guò)微創(chuàng)外科手段得到安全有效的治療，微創(chuàng)手術(shù)的住院患者占全部手術(shù)患者的比例逐年升高。 
    
    “然而，并非所有的手術(shù)都適合進(jìn)行微創(chuàng)。”中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)謝啟麟提出，因地制宜、因人制宜采取手術(shù)方式才是王道。 
    
    劉榮認(rèn)為，既不能搞一擁而上的盲目發(fā)展，也不搞為了微創(chuàng)而微創(chuàng)的形式主義，微創(chuàng)外科事業(yè)需要腳踏實(shí)地穩(wěn)步前進(jìn)。 
    
    劉榮指出，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥是一個(gè)相對(duì)的概念，與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)室和醫(yī)院設(shè)備配置都有關(guān)系。比如，在基層醫(yī)療單位，如果片面強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)，可能會(huì)因?yàn)榧夹g(shù)水平不成熟而造成嚴(yán)重的后果。對(duì)于急診手術(shù)，特別是搶險(xiǎn)救災(zāi)等特殊條件下的手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)有其特殊的優(yōu)勢(shì)?！斑@一理念尤其應(yīng)該和青年外科醫(yī)生的培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)，使得青年醫(yī)生能夠得到更多的鍛煉。” 
    
    此外，“能夠做也并不等于應(yīng)該做。比如在肝膽胰外科領(lǐng)域，由于腹腔鏡專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的累積和技術(shù)的進(jìn)步，特別是達(dá)芬奇機(jī)器人輔助技術(shù)的引入，復(fù)雜肝切除、肝門(mén)膽管癌和膽囊癌的根治術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)目前都有通過(guò)機(jī)器人輔助和完全腹腔鏡完成的報(bào)道。但是，過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率往往使得手術(shù)已經(jīng)失去微創(chuàng)的意義。”劉榮說(shuō)。 
    
    微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)將長(zhǎng)期并存 
    
    目前，微創(chuàng)外科的發(fā)展還面臨一些局限性。比如，當(dāng)前的微創(chuàng)外科器械設(shè)備無(wú)法取代傳統(tǒng)外科當(dāng)中外科醫(yī)生靈活的手指；腔鏡手術(shù)下的視野雖然具有“放大鏡”效應(yīng)，但卻沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)時(shí)視野的整體觀和靈活性。 
    
    “微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)器械、手術(shù)視野、適應(yīng)癥等重要臨床問(wèn)題上，存在明顯的差別，既不能完全摒棄傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的價(jià)值，也不能照搬開(kāi)腹手術(shù)中的所有經(jīng)驗(yàn)，將其完全應(yīng)用于腔鏡外科?！眲s說(shuō)。 
    
    “在大型外科手術(shù)中心里，開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)象，應(yīng)當(dāng)是高難度的、目前尚不能通過(guò)微創(chuàng)手段可靠完成的手術(shù)?！眲s認(rèn)為，從手術(shù)適應(yīng)癥上看，開(kāi)腹手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)是一個(gè)逐步收緊、嚴(yán)格控制的過(guò)程。開(kāi)腹手術(shù)不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)成為大型外科手術(shù)中心的主要手術(shù)途徑，對(duì)于已經(jīng)成熟的微創(chuàng)手術(shù)，必須創(chuàng)造條件使其普及化。 
    
    “有一些個(gè)體醫(yī)療單位和外科醫(yī)生存在這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)該從簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)做起，逐步提高手術(shù)難度。這就造成了在一些大的微創(chuàng)中心，已經(jīng)可以成熟進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，卻還要通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行。這給患者帶來(lái)了不必要的創(chuàng)傷。”劉榮表示，這些現(xiàn)狀需要盡快改進(jìn)。 
    
    患者的最終預(yù)后是最高評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 
    
    目前對(duì)于微創(chuàng)，尚沒(méi)有一個(gè)共同的尺度和統(tǒng)一的定義?？偟恼f(shuō)來(lái)，微創(chuàng)外科不等于單純的“小切口外科”，微創(chuàng)外科手術(shù)是創(chuàng)痛比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)更小，有更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)和更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果，同時(shí)，住院醫(yī)療時(shí)日更短，患者有更好的心理效應(yīng)。 
    
    “評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)，正如評(píng)價(jià)所有其他的醫(yī)學(xué)治療方式，應(yīng)當(dāng)自始至終站在患者的立場(chǎng)上，以患者的最終預(yù)后為最高評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！敝袊?guó)工程院院士、解放軍總醫(yī)院教授黃志強(qiáng)表示，微創(chuàng)外科的最高目標(biāo)，是在治愈疾病的前提下實(shí)現(xiàn)機(jī)體和器官正常生理功能最大程度的保留，盡量減少手術(shù)對(duì)患者造成的總的創(chuàng)傷。 
    
    “手術(shù)不等于藝術(shù)，一臺(tái)完美的手術(shù)也絕不是一件精美的藝術(shù)品。”劉榮舉例說(shuō)，比如肝膽胰區(qū)域腹腔淋巴結(jié)清掃和血管骨骼化技術(shù)，諸多肝膽胰外科醫(yī)生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區(qū)域的血管而自豪，在腹腔鏡下完成這一手術(shù)更是富有挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作。但淋巴結(jié)清掃的范圍大小是否與改善患者預(yù)后、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量成正比？目前還不甚清楚。 
    
    “當(dāng)我們考慮到‘微創(chuàng)外科’時(shí)，不能只看傷口的大小，亦要看生理性的紊亂。在人類(lèi)社會(huì)，創(chuàng)傷刺激的后果還表現(xiàn)在心理上、精神上、社會(huì)上、行為上的持久性影響?！眲s說(shuō)，如何調(diào)控術(shù)后總的創(chuàng)傷反應(yīng)因此成為微創(chuàng)外科的一個(gè)重要內(nèi)容。 
    
    黃志強(qiáng)認(rèn)為，隨著近年來(lái)微創(chuàng)外科的技術(shù)進(jìn)步，一個(gè)個(gè)“微創(chuàng)手術(shù)禁區(qū)”正在不斷被突破，因此，此時(shí)再次強(qiáng)調(diào)器官功能保留非常及時(shí)。 
    
    “21世紀(jì)的主流觀念是使患者幸福的生活與維持生存同等重要。而通過(guò)真正意義上的‘微創(chuàng)’手術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者生理功能最大限度的保留，對(duì)患者造成盡可能小的創(chuàng)傷，是提高患者生存質(zhì)量的基本前提。”劉榮說(shuō)。 
    
    微創(chuàng)手術(shù)需要規(guī)范化治療 
    
    中國(guó)科學(xué)院院士、香港中文大學(xué)外科學(xué)系教授劉允怡認(rèn)為，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步和逐步成熟，特別是各種自動(dòng)化器械縫合的使用，腹腔鏡肝切除的技術(shù)門(mén)檻比過(guò)去低了，這就讓更多的外科醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行腹腔鏡肝切除手術(shù)?！暗绻狈鹘y(tǒng)肝臟外科的訓(xùn)練和積累，則可能會(huì)增加腹腔鏡肝切除的風(fēng)險(xiǎn)，因此，必須 
    
    盡快將腹腔肝切除的規(guī)范化提到議事日程上來(lái)?！眲⒃殊f(shuō)。 
    
    就腹腔鏡肝切除手術(shù)而言，劉允怡認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從手術(shù)的多個(gè)環(huán)節(jié)逐一形成共識(shí)，規(guī)范治療。同時(shí)，腔鏡培訓(xùn)中心體系的建立完善和嚴(yán)格的腔鏡外科醫(yī)生準(zhǔn)入制度，是實(shí)現(xiàn)腹腔鏡肝切除以及其他微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化的必要條件。 
    
    上海瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)鄭民華認(rèn)為，微創(chuàng)外科發(fā)展還面臨著一些瓶頸，比如微創(chuàng)外科的培訓(xùn)、規(guī)范、準(zhǔn)入還不正規(guī)；輕臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀比較嚴(yán)重；也存在一味追求微創(chuàng)技術(shù)、輕科研教學(xué)；專(zhuān)業(yè)細(xì)分缺全科意識(shí)、輕外科等問(wèn)題，而青年醫(yī)生的培養(yǎng)也面臨重大變革。 
    
    劉榮指出，在理想狀態(tài)下，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)經(jīng)歷比較規(guī)范的傳統(tǒng)外科培訓(xùn)和腔鏡外科訓(xùn)練。但是如今越來(lái)越多的手術(shù)已經(jīng)微創(chuàng)化了，年輕醫(yī)生所渴求的傳統(tǒng)外科手術(shù)實(shí)踐機(jī)會(huì)越來(lái)越少。沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的傳統(tǒng)外科基礎(chǔ)，直接就進(jìn)行微創(chuàng)外科的臨床實(shí)踐，犯下嚴(yán)重錯(cuò)誤的可能性就會(huì)大大增加?！斑@種情形下，如果不能還寄希望于有大量的開(kāi)腹手術(shù)機(jī)會(huì)可供醫(yī)生訓(xùn)練，就只能在外科醫(yī)生培養(yǎng)模式上作出改變?！?nbsp;
    
    劉榮曾提出模式化的腹腔鏡肝切除術(shù)這一重要概念體系。在這一體系當(dāng)中，腹腔鏡肝切除被歸納為“七步斷肝法”，每個(gè)步驟都有明確的操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。模式化肝切除理論的提出，在理論和實(shí)踐上極大地降低了腹腔鏡肝切除的技術(shù)門(mén)檻，具有一定基礎(chǔ)的外科醫(yī)生通過(guò)短期的培訓(xùn)就能基本掌握手術(shù)要點(diǎn)，從而為技術(shù)的普及創(chuàng)造了可能性。 
    
    劉榮認(rèn)為，模式化肝切除的提出基本實(shí)現(xiàn)了技術(shù)操作上的規(guī)范化，接下來(lái)就是手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度等一系列臨床重要問(wèn)題的規(guī)范化，其最終目標(biāo)是使腹腔鏡肝切除成為一項(xiàng)技術(shù)細(xì)節(jié)清晰、適用范圍清楚、培訓(xùn)學(xué)習(xí)體系完備的外科醫(yī)學(xué)方法。 
    
    ■相關(guān)鏈接 
    
    微創(chuàng)：借助現(xiàn)代科技的外科手術(shù) 
    
    現(xiàn)代的微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)的單純小切口“微創(chuàng)”相比，有了更深的含義和更新的境界。 
    
    現(xiàn)代微創(chuàng)外科隨著光導(dǎo)纖維的發(fā)展及電子顯像技術(shù)的進(jìn)步，以及外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)中各種儀器設(shè)備的要求，相應(yīng)出現(xiàn)了二維、三維電子成象系統(tǒng)，使得術(shù)者操作時(shí)在電視屏幕上所看到的影像比實(shí)際清晰放大了數(shù)倍，并從平面觀察發(fā)展到立體觀察，操作者的視野能夠看到深層結(jié)構(gòu)，同時(shí)有利于主刀大夫與合作者的交流，大大地減少了手術(shù)的盲目性，同時(shí)放大的影象也有利于術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變而采取措施，為手術(shù)的成功提供了支持。 
    
    在微創(chuàng)外科手術(shù)中，術(shù)者的手不進(jìn)入體內(nèi)，大大減少了對(duì)患者臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間縮短。微創(chuàng)外科要求在無(wú)血的手術(shù)環(huán)境下操作，在切除病灶組織的過(guò)程中，采用超聲刀而取代普通的手術(shù)刀，超聲刀頭的高頻(55.5Hz)的機(jī)械震動(dòng)可產(chǎn)生80℃的高溫，促使組織蛋白分解凝固，并產(chǎn)生止血、切割、分離的效果。有效減少了術(shù)中的更換器械和配置器械，既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間又節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。由于超聲刀具有上述優(yōu)點(diǎn)，改變了手術(shù)操作中先凝固止血再分離或邊止血邊分離的狀況，使得微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程出血量大大減少，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)為例，一般平均出血僅為25毫升。 
    
    所以，現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，一方面擴(kuò)大了術(shù)者的深層立體手術(shù)視野，另一方面保持無(wú)血手術(shù)環(huán)境，手術(shù)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)部組織及臟器功能的保護(hù)是一個(gè)質(zhì)的飛躍。