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 　　抗甲狀腺藥物治療、放射性碘131（131I）治療和甲狀腺次全切除手術(shù)是甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲亢”）的三種治療方法。其中，藥物療法以其療效明確、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少，以及不會(huì)造成永久性“甲狀腺功能減退”而在臨床上應(yīng)用最廣；而抗甲狀腺藥物治療的不足之處是療程較長(zhǎng)，停藥后容易復(fù)發(fā)。下面筆者就藥物治療涉及的一些關(guān)鍵問(wèn)題為公眾做一簡(jiǎn)單介紹。

　　 1. 哪些患者適合采用藥物治療？

　　藥物治療甲亢的適應(yīng)證有：病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心肝腎等器官疾病不宜手術(shù)者；手術(shù)后復(fù)發(fā)，且不宜用放射性碘131治療者；放射性碘131治療后的輔助治療者。

　　2. 抗甲狀腺藥物有哪些？

　　硫脲類藥物是治療甲亢的基本藥物，主要包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（他巴唑），其共同的作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素的合成，但對(duì)已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。丙硫氧嘧啶還可在外周組織中抑制甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩娜饧谞钕僭彼幔═3）。

　　一般說(shuō)來(lái)，甲亢藥物治療首選甲巰咪唑，因其作用較強(qiáng)、藥效穩(wěn)定、肝毒性小、患者的依從性較好。但妊娠期甲亢（主要指妊娠早期）、T3型甲亢患者則應(yīng)首選丙硫氧嘧啶，伴白細(xì)胞減少的甲亢患者也宜選用丙硫氧嘧啶。

　　 3. 如何服用抗甲狀腺藥物？

　　丙硫氧嘧啶的半衰期僅為2小時(shí)，藥效短，故需每日服藥3次；甲巰咪唑的半衰期為4~6小時(shí)，作用可維持24小時(shí)，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效等同于每日分3次口服。

　　服用抗甲狀腺藥物后，需要等1~2周時(shí)間，待甲狀腺內(nèi)已儲(chǔ)存的激素消耗至一定程度后才能見(jiàn)效。而要將甲亢患者的高代謝狀態(tài)降至正常水平，則需要4~8周。

　　 4. 抗甲狀腺藥物劑量如何調(diào)整？

　　甲亢的藥物治療可分為“控制”、“減量”和“維持”三個(gè)階段。

　　在“控制階段”，可根據(jù)患者病情的輕重給予丙硫氧嘧啶100~150毫克，每日3次，或甲巰咪唑10~15毫克，每日3次。一般1~2周后起效，經(jīng)過(guò)4~8周可使甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常。

　　“減量階段”是指，每2~3周減一次藥量，丙硫氧嘧啶每次減50~100毫克，甲巰咪唑每次減5~10毫克。

　　經(jīng)過(guò)2~3個(gè)月，當(dāng)患者病情控制良好，每日丙硫氧嘧啶用量為25~100毫克，甲巰咪唑?yàn)?.5~10毫克時(shí)，即可轉(zhuǎn)入“維持階段”，這一階段至少要持續(xù)1.5~2年。

　　須注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)患者遭受感染或精神受創(chuàng)時(shí)，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。

　　 5. 抗甲狀腺藥物有哪些常見(jiàn)副作用？

　　抗甲狀腺藥物的副作用主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害及藥物性皮疹。對(duì)于白細(xì)胞減少，在患者用藥之前及用藥期間需經(jīng)常檢查血常規(guī)。當(dāng)白細(xì)胞低于4×109/升，中性粒細(xì)胞低于2×109/升時(shí)，則須加用升白細(xì)胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）。如果經(jīng)過(guò)上述治療，患者白細(xì)胞仍低于3×109/升，中性粒細(xì)胞低于1.5×109/升，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細(xì)胞缺乏癥狀時(shí)，要立即停藥，同時(shí)給予對(duì)癥治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至危及生命。

　　對(duì)于藥物性皮疹，可加用抗過(guò)敏藥物或換用其他硫脲類藥物，一般不必停藥。倘若皮疹嚴(yán)重，如成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并采用糖皮質(zhì)激素治療。

　　對(duì)于肝功異常，首先要區(qū)分究竟是甲亢本身引起的，還是抗甲狀腺藥物所致。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之前，說(shuō)明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時(shí)，應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，患者的肝功能將隨著甲亢的控制逐漸好轉(zhuǎn)。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之后，說(shuō)明是藥物所致，是否還繼續(xù)用藥，醫(yī)生還需視具體情況而定。

　　6. 藥物治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？

　　甲亢患者在治療過(guò)程中，每隔2~4周應(yīng)做一次甲狀腺功能（T3、T4、TSH）的檢測(cè)，同時(shí)結(jié)合患者甲狀腺腫大及突眼的變化情況，作為調(diào)整用藥劑量的參考依據(jù)。

　　由于抗甲狀腺藥物可導(dǎo)致白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可造成粒細(xì)胞缺乏，這種情況多發(fā)生在患者初次用藥后2~3個(gè)月或再次用藥1~2周后。因此，在開(kāi)始的控制階段，患者每周至少要化驗(yàn)1次血常規(guī)，以保證安全。

　　另外，在治療前后患者均應(yīng)做肝功檢查，以區(qū)分出現(xiàn)肝功異常的原因，對(duì)因處理。

　 　7. 甲亢有哪些輔助治療藥物？

　　甲亢的輔助治療藥物主要有β受體阻滯劑（普萘洛爾等）、甲狀腺素制劑和碘劑。其中碘劑主要用于甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象的搶救，一般不作為常規(guī)用藥。這里重點(diǎn)講講前兩種藥物的應(yīng)用方法。

　　β受體阻滯劑  此類藥物可以減輕患者交感神經(jīng)興奮的癥狀，有效對(duì)抗甲狀腺激素過(guò)量所致的高代謝表現(xiàn)（心悸、心動(dòng)過(guò)速、興奮不寧、哆嗦等癥狀），還在一定程度上減少外周血中的T4轉(zhuǎn)化為T3。β受體阻滯劑一般作為“控制階段”的輔助用藥，與硫脲類藥物配合使用，尤其是在開(kāi)始治療的1~2周內(nèi)，抗甲狀腺藥物尚未發(fā)揮作用時(shí)，其對(duì)改善患者的臨床癥狀作用顯著。但此類藥物不是治療甲亢的根本性藥物，不能糾正病因，故不作為長(zhǎng)期治療用藥。當(dāng)患者心率降到80次/分以下，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后，即可停用此藥。需要注意的是，合并支氣管哮喘或嚴(yán)重心衰的甲亢患者以及甲亢孕婦應(yīng)忌用此類藥物。

　　甲狀腺激素制劑  臨床一般是從減量階段開(kāi)始加用甲狀腺激素制劑，目的是為了穩(wěn)定患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，避免患者甲狀腺腫大和突眼癥狀的加重。此外，甲狀腺激素制劑還可使甲亢的復(fù)發(fā)率明顯降低。此類藥物可長(zhǎng)期服用，直至與抗甲狀腺藥物一起停用。

　　8. 如何掌握停藥指征？

　　甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是導(dǎo)致本病的主要原因?？辜谞钕偎幬镫m然能在短期內(nèi)（2~3個(gè)月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血中TSAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長(zhǎng)時(shí)間。

　　甲亢治療的停藥指征包括以下幾點(diǎn)：甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；T3、T4、TSH正常，TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，TSAb陰性；療程達(dá)到2年以上；藥物維持劑量小。

　　對(duì)于達(dá)不到上述要求者，應(yīng)延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥，或是改用放射性碘131或手術(shù)治療。對(duì)于停藥后復(fù)發(fā)者，可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性碘131或手術(shù)治療。

　?。ㄗ髡邌挝唬荷綎|濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心）
　　漫畫(huà)/李 華

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