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案例1

患者女，74歲，農(nóng)民，158cm，55kg。既往左側(cè)肩周炎病史多年，間斷行針灸、火罐、按摩等治療。本次主因“發(fā)熱伴左肩疼痛2周”入院。2周前，患者行針灸治療后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.5℃，伴左肩疼痛、腫脹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)提示：WBC19.14×109/L，中性粒細(xì)胞94.7%，C反應(yīng)蛋白186mg/L，左肩部X線提示化膿性關(guān)節(jié)炎可能，為求進(jìn)一步診治，門診以“化膿性關(guān)節(jié)炎”收入院。入院后行關(guān)節(jié)腔引流，抽取血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)給予頭孢唑林2g，q8h抗感染治療，3天后體溫降至正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)均回報(bào)金黃色葡萄球菌，藥敏提示苯唑西林、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素敏感。繼續(xù)治療1周，患者體溫及血常規(guī)降至正常范圍，肩部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者要求出院。

問題1：該患者可否首選口服抗菌藥物治療？

在抗感染治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇最佳的抗菌藥物給藥途徑，口服給藥無需輸液設(shè)備，給藥方便，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)小，并且價(jià)格低廉，因此常常作為首選。但患者急性化膿性關(guān)節(jié)炎、血流感染，屬于嚴(yán)重的感染，如不及時(shí)控制，可能繼發(fā)遷徙性膿腫病灶，因此應(yīng)首選靜脈治療。

問題2：什么是序貫治療？

序貫治療又稱“轉(zhuǎn)換治療”，是20世紀(jì)80年代由美國和歐洲學(xué)者提出的一種新的治療方法，指使用藥物治療疾病時(shí)，初期采用胃腸外給藥（靜脈注射），待臨床癥狀基本穩(wěn)定、病情改善后，改為口服藥物治療。

問題3：該患者口服序貫治療需要注意什么問題？

患者急性化膿性關(guān)節(jié)炎抗感染療程至少4周，現(xiàn)病情雖穩(wěn)定，但療程尚不足，需口服序貫足療程治療。但應(yīng)關(guān)注抗菌藥物的組織濃度問題，由于β-內(nèi)酰胺類藥物在骨組織和關(guān)節(jié)炎的濃度相對(duì)較低，而此類藥物口服制劑的口服生物利用度相對(duì)較低，患者所需的治療劑量可能超過口服制劑適宜的最大劑量，因此不建議選擇此類口服藥物序貫治療。克林霉素口服制劑生物利用度高，在骨組織的濃度分布較理想，因此可以用于敏感菌引起的骨和關(guān)節(jié)感染的治療，該患者細(xì)菌對(duì)克林霉素敏感，出院可選擇克林霉素口服序貫治療。

案例2

患者男性，84歲，175cm，62kg。既往高血壓病史20余年，長期口服氨氯地平治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，3月前因小便困難入院治療，診斷為前列腺肥大，后長期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。本次因“突發(fā)言語不利4小時(shí)”入院，入院診斷考慮急性腦梗死。入院后予降壓、抗凝、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，住院期間患者病情穩(wěn)定，體溫不高，血常規(guī)無明顯異常，尿常規(guī)（導(dǎo)尿管尿）回報(bào)尿白細(xì)胞酯酶3+，尿亞硝酸鹽（-），白細(xì)胞計(jì)數(shù)238.12/μl，細(xì)菌數(shù)726.41/μl。3日后尿培養(yǎng)回報(bào)：粘質(zhì)沙雷菌，ESBL（+），哌拉西林鈉/他唑巴坦、碳青霉烯類、慶大霉素、阿米卡星敏感，喹諾酮類藥物耐藥，菌落計(jì)數(shù)＞105CFU/ml。醫(yī)囑：哌拉西林鈉/他唑巴坦4.5g，靜脈滴注，q8h，聯(lián)合慶大霉素8萬IU+NS250ml，膀胱沖洗，q8h。

問題1：該患者有無抗菌藥物治療指征？

無?；颊咦≡浩陂g無發(fā)熱、腰痛的癥狀，查體無陽性體征，血常規(guī)無明顯異常，提示無尿路感染的癥狀體征?；颊唛L期留置尿管導(dǎo)尿，尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，對(duì)于留置尿路導(dǎo)管的患者，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml，可診斷為無癥狀菌尿。對(duì)于導(dǎo)尿管伴無癥狀菌尿者，不主張常規(guī)給予抗菌藥物治療和預(yù)防，以免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此該患者無抗菌藥的治療指征，但需要密切注意復(fù)查尿常規(guī)。

問題2：對(duì)于長期留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)用慶大霉素膀胱沖洗是否合理？

不合理?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)于長期留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)用慶大霉素膀胱沖洗，不但可導(dǎo)致膀胱局部刺激，并誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，同時(shí)又增加了細(xì)菌逆行繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，抗菌藥物的局部應(yīng)用如前列腺注射和膀胱灌注宜盡量避免。目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的膀胱灌注給藥只有對(duì)氟康唑耐藥念珠菌導(dǎo)致的膀胱炎，可膀胱灌注兩性霉素B。

案例3

患者男性，68歲，農(nóng)民，173cm，70kg。主因“發(fā)熱4天”入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴寒戰(zhàn)、大汗淋漓，自服退熱藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，門診以“發(fā)熱原因待查”收入院?；颊呒韧w健，家中飼養(yǎng)20只綿羊，發(fā)病前1月有接觸過流產(chǎn)的死羊羔。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)驗(yàn)性給予多西環(huán)素片100mg，口服，q12h，聯(lián)合利福平膠囊600mg，po，qd，患者體溫逐漸下降，4日后體溫降至正常，5日后血培養(yǎng)回報(bào)馬耳他布魯菌，布氏菌病診斷明確。繼續(xù)以上治療方案治療，復(fù)查血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，住院9天，病情穩(wěn)定，予出院繼續(xù)口服藥物治療。

問題1：布氏菌病是什么?。?/p>

布氏菌?。╞rucellosis）是由布魯桿菌引起的一種人畜共患疾病。傳染源為患病的羊、牛、豬等家畜?；颊咄捎跒椴⌒蠼由?、剝動(dòng)物皮、擠奶、切肉、飲用未消毒的生乳等途徑而感染，罕見人與人之間的傳播。人群普遍易感，患病后有一定免疫力，但仍可再次感染。本病潛伏期7~60天，一般為2周?？杀憩F(xiàn)為局部膿腫，也可累及臟器，主要癥狀有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等，并可發(fā)生心內(nèi)膜炎、心包炎、骨髓炎、肺炎、睪丸炎、子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。布魯桿菌培養(yǎng)陽性可確診。

問題2：布氏菌病的治療原則是什么？

布魯桿菌為胞內(nèi)寄生的病原微生物，首先侵入巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞，并能在其中存活、生長繁殖，提示該菌具有逃逸吞噬細(xì)胞的吞噬殺滅功能和抑制細(xì)胞凋亡和細(xì)胞免疫的機(jī)制，從而引起長期的慢性感染，成為復(fù)發(fā)的主要原因。另外，由于布魯桿菌在細(xì)胞內(nèi)寄生的特點(diǎn)，抗菌藥物很難將其殺滅，也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因。因此治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。治療過程中注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。

問題3：治療布氏菌病的方案有哪些？

合理的抗菌治療可改善布氏菌病的癥狀、縮短病程和減少并發(fā)癥。治療上應(yīng)選擇細(xì)胞內(nèi)濃度高的藥物。單藥治療復(fù)發(fā)率高，因此目前主張聯(lián)合用藥。對(duì)于無合并癥的非復(fù)雜性感染（成人以及8歲以上兒童）者首選多西環(huán)素100mg，每日2次口（6周）+慶大霉素5mg/kg，每日1次靜滴（1周）、多西環(huán)素（劑量同前）（6周）+鏈霉素20mg/kg，每日1次肌注（2~3周）或多西環(huán)素（劑量同前，6周）+利福平600~900mg，每日1次口服（6周）。慢性期感染可治療2~3個(gè)療程。

知識(shí)點(diǎn)

1.什么情況下推薦抗菌藥物注射給藥

僅在下列情況下可先予以注射給藥。

（1）不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）。

（2）患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）

（3）所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型。

（4）需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）。

（5）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）。

（6）患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。

2.哪些情況下抗菌藥物可以局部給藥

抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。

（1）全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)，加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等。

（2）某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

3.抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征

單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

（3）需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。

（4）毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)