受訪專家：

　　鄒曉平  南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科主任醫(yī)師、教授

　　Ken Haruma  日本川崎醫(yī)科大學綜合醫(yī)療中心教授

　　不久前，在遼寧大連舉行的“中日消化醫(yī)學交流論壇”上，來自日本及我國的多位消化病學及藥理學專家，就消化系統(tǒng)疾病領域的最新診治技術和臨床研究進展進行了探討。據(jù)南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科主任醫(yī)師鄒曉平教授介紹，內(nèi)鏡黏膜下剝離術（以下簡稱ESD）在我國早期胃癌領域的應用日漸廣泛，技術日趨成熟。但ESD手術對術者技術水平要求高，一定要遵循指南規(guī)范進行。

　　胃癌早診治預后更好

　　胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是危害我國人民健康的重大疾病之一。我國胃癌的早期診斷率低，許多胃癌患者發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)是中晚期了。

　　胃癌的預后與診治時機密切相關。早期胃癌患者的預后比其他分期的胃癌相對較好一些。早期胃癌癌組織病灶局限在胃黏膜內(nèi)或者黏膜下層，而進展期胃癌癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層。進展期胃癌患者即使接受了以外科手術為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%，而大部分早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡下規(guī)范診療后，總體的5年生存率可超過90％。另外，如果胃癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率就降低到70%～80%，因此早期診斷和治療很重要。

　　近年來，日本的胃癌發(fā)病率和死亡率均有所降低。日本川崎醫(yī)科大學綜合醫(yī)療中心Ken Haruma教授在論壇上指出，抗幽門螺桿菌（Hp）治療可以降低胃癌的發(fā)病率。日本在全國范圍內(nèi)開展了胃癌防治計劃，大規(guī)模篩查Hp感染者和胃癌患者：從初中開始就進行呼氣測試，在18歲～49歲人群中進行Hp感染篩查，50歲及以上人群中進行胃癌篩查……這些舉措大大地減少了胃癌的發(fā)生率，提升了早期發(fā)現(xiàn)率。

　　遵循指南把握適應證

　　據(jù)鄒曉平教授介紹，ESD是近年來出現(xiàn)的一項新的微創(chuàng)治療手段，它具有侵襲性小、一次性完整切除較大黏膜病變、病理診斷準確、術后復發(fā)率低及康復快等優(yōu)勢，讓早期消化道病變能夠在內(nèi)鏡下一次性完全切除，免除了開腹手術的痛苦和器官的切除。目前，國際多項指南和共識均推薦ESD為治療胃部非浸潤性腫瘤和早期胃癌的首選治療方式。

　　國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心、中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會、中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會共同制定的《胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術圍術期指南》（以下簡稱《指南》）中，對胃ESD圍術期，包括治療適應證、禁忌證、術前準備、術中操作、術中及術后并發(fā)癥處理等方面進行了詳細闡述。

　　ESD治療適應證中的絕對適應證包括非浸潤性腫瘤，不論病灶大??；病灶直徑≤2厘米、無合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。相對適應證包括病灶直徑>2厘米、無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3厘米、合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤2厘米、無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3厘米的分化型淺層黏膜下癌（SM1期，黏膜下層浸潤深度≤500微米）。ESD禁忌證為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者，腫瘤侵犯固有肌層，合并心、肺、腎、腦等重要臟器及血液系統(tǒng)嚴重疾病患者，有嚴重出血傾向者。

　　鄒曉平教授指出，把握ESD治療的適應證極為重要。ESD術前必須進行細致評估，包括組織病理學分型、病變大小、是否伴有潰瘍、病變浸潤深度、病灶邊界等幾方面內(nèi)容，以判斷是否適用內(nèi)鏡下治療，并評估手術風險及選擇最合適的切除方式。ESD手術的操作步驟大體包括確定病變范圍與深度、病灶邊緣標記、黏膜下注射、切開、黏膜下剝離、創(chuàng)面處理。ESD對于絕對適應證和相對適應證均安全有效；超適應證治療效果明顯低于前兩者。不同適應證早期胃癌患者行ESD治療后臨床結(jié)局不同。與絕對適應證和相對適應證ESD切除患者相比，超適應證ESD患者的完整切除率更低且并發(fā)癥發(fā)生率更高。鄒曉平教授強調(diào)，在沒有新的確切證據(jù)之前，嚴格遵循《指南》在臨床診療中至關重要。

　　積極預防處理并發(fā)癥

　　鄒曉平教授提醒，ESD的并發(fā)癥包括出血和穿孔、術后狹窄等。胃部ESD雖然屬于微創(chuàng)手術，但是對術者內(nèi)鏡操作技術要求較高。在手術操作過程中，若發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥跡象時，需正確判斷，及時做出相應處理。術后要進行嚴密觀察。一般術后第1天禁食，同時還要繼續(xù)監(jiān)測生命體征的變化；進行相關實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查，如果臨床表現(xiàn)及相關檢查無異常，沒有出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、皮下氣腫等情況，術后第2天進流質(zhì)或軟食，隨后逐漸恢復正常飲食。

　　因直接剝離深度超過黏膜層，術后創(chuàng)面符合“潰瘍”定義，又稱人工潰瘍或人造潰瘍。為避免術后出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，胃ESD術后應常規(guī)應用抑酸劑，以提高胃內(nèi)pH值，促進潰瘍愈合，降低再出血的發(fā)生風險。

　　此外，根除Hp可顯著降低早期胃癌ESD術后異時性胃癌的發(fā)生率。因此，對于接受胃ESD治療的Hp陽性患者，推薦進行Hp根除治療。（記者 于娟）