早在60多年前醫(yī)學(xué)界便注意到除了吃了不清潔的食物可以導(dǎo)致傳染性肝炎外，輸血也可以引發(fā)肝炎，便將這種肝炎稱之為輸血后肝炎。后來證明這種肝炎因接觸血液而傳染，凡注射、針灸、文身等，若器械未妥為消毒皆有可能傳染肝炎，而并非一定要輸血方能傳染。上世紀(jì)60年代初美國(guó)學(xué)者布侖伯格發(fā)現(xiàn)了乙肝病毒，并證明所謂輸血后肝炎即由此病毒引起，當(dāng)然其后又發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒亦可經(jīng)血液傳染而引起肝炎。于是常見的傳染性肝炎被分成了兩類：經(jīng)消化道傳染的甲型肝炎、戊型肝炎與經(jīng)血液傳染的乙型、丙型、丁型肝炎。

　　我國(guó)在預(yù)防兒童乙肝病毒感染方面成績(jī)顯著

　　由于乙肝病毒檢測(cè)方法的普及，很快便查明乙型肝炎在我國(guó)高度流行。世界衛(wèi)生組織將一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率大于8%的地區(qū)稱為乙肝高度流行區(qū)，我國(guó)便屬其中之一。而且研究證明乙肝病毒感染后有較高的慢性化傾向，有相當(dāng)數(shù)量的感染者將轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥緺顟B(tài)，形成慢性肝炎、肝硬化乃至肝癌。以肝癌而論，我國(guó)肝癌的發(fā)病數(shù)即占世界總病例數(shù)的一半以上。一時(shí)間“大三陽”、“小三陽”（兩種乙肝病毒慢性感染狀態(tài)的血化驗(yàn)結(jié)果），令人不寒而栗，甚至出現(xiàn)“乙肝歧視”的社會(huì)問題。

　　幸而乙肝疫苗很快應(yīng)市，我國(guó)自1992年起即將其納入兒童計(jì)劃免疫使用，并很快推出完全免費(fèi)應(yīng)用的政策，使乙肝疫苗在全國(guó)范圍內(nèi)得到迅速的推廣。由于乙肝疫苗的高度有效性，據(jù)估計(jì)，我國(guó)推廣乙肝疫苗計(jì)劃免疫20多年來，至少使8000萬人避免了乙肝病毒感染，由于大批青少年避免了乙肝病毒的感染，我國(guó)一般人群中乙肝表面抗原的陽性率已降至7.18%，因而擺脫了“乙肝高流行區(qū)”的局面。而且在接種過乙肝疫苗的人群中，其肝癌的發(fā)病率也已下降，這更讓人們喜出望外：這疫苗甚至能預(yù)防肝癌。

　　2014年的一個(gè)全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率已從1992年的9.67％降為0.32％。這個(gè)下降率實(shí)在是太顯著了，使得世界衛(wèi)生組織也表示我國(guó)在預(yù)防兒童乙肝病毒感染方面成績(jī)顯著，值得許多發(fā)展中國(guó)家學(xué)習(xí)。

　　乙肝疫苗無法解決“母嬰傳遞”問題

　　嬰幼兒期自身免疫功能薄弱，如在這一時(shí)期遭受乙肝病毒感染，將有很大的可能形成慢性感染狀態(tài)，這將是很糟糕的事。那么在普遍推行乙肝疫苗接種的情況下，為什么5歲以下的兒童中仍有0.32％的乙肝病毒感染率呢？可能的解釋是：未種或未能全程接種（因乙肝疫苗共需接種3針方能有效）；受種者未能產(chǎn)生足夠的免疫力；在疫苗產(chǎn)生免疫力之前已經(jīng)遭受病毒感染。

　　對(duì)受種者未能產(chǎn)生足夠免疫力的，如尚未遭受病毒感染則應(yīng)予再次接種，以加強(qiáng)免疫效果。而對(duì)“疫苗產(chǎn)生免疫力之前已經(jīng)遭受病毒感染”現(xiàn)象的研究發(fā)現(xiàn)：幾乎皆是發(fā)生于乙肝表面抗原陽性母親所生的嬰兒中。

　　敏銳的讀者馬上會(huì)想到：胎兒在媽媽子宮里，母子血脈相通，如果母親乙肝表面抗原陽性，說明其血液中含有乙肝病毒，當(dāng)然會(huì)使胎兒發(fā)生病毒感染，等到出生后再注射疫苗預(yù)防自然無效。不過“血脈相通”只是文學(xué)家的描述，母體與胎兒其實(shí)是各有一套血液循環(huán)系統(tǒng)的。在兩套血液循環(huán)系統(tǒng)的中間隔著一個(gè)胎盤，母親的血液并不能直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但是母親血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)卻可以透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，為胎兒提供生長(zhǎng)發(fā)育的材料。不但紅血球、白血球、血小板透不過去，細(xì)菌、病毒也透不過去，這也是胎兒的一道“安全之門”。不過這安全門有時(shí)也不十分完善，比如當(dāng)母體血液中病毒含量過高，如乙肝病毒DNA（脫氧核糖核酸）大于2X10的6次方IU/ml時(shí)，這安全門也就不十分可靠了。而且在分娩的過程中，母嬰之間又難免有血液的接觸等，而注射疫苗產(chǎn)生免疫力需在半年之后……學(xué)術(shù)界將這種自母而嬰的病毒傳播稱為乙肝病毒的“母嬰傳遞”。

　　乙肝疫苗無法解決這“母嬰傳遞”問題，嬰兒出生前后得到的乙肝病毒將“扎根”其體內(nèi)，其中90％將發(fā)展為慢性感染狀態(tài)。而且若是女嬰，等她們長(zhǎng)大成人，做了母親，卻又會(huì)將這病毒再“傳遞”下去。

　　最先想到的辦法是給有乙肝病毒感染的孕婦注射乙肝免疫球蛋白，希望這免疫球蛋白透過胎盤進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，幫助嬰兒提高對(duì)乙肝病毒的免疫力。不過，這免疫球蛋白能否透過胎盤尚無把握，而注入孕婦體內(nèi)引發(fā)“抗原（病毒）抗體（免疫蛋白）病”到有可能，于是只好放棄。

　　“母嬰傳遞”的阻斷是完全可以實(shí)現(xiàn)的

　　本世紀(jì)初有了針對(duì)乙肝病毒的藥物治療，確實(shí)有效，治個(gè)一年半載，病人體內(nèi)的乙肝病毒便會(huì)大大地減少。前面說過病毒量太大，便有可能突破胎盤的屏障進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，病毒量少了應(yīng)該就安全了。那么讓這些孕婦用藥治療不就得了嗎？不過，事情沒那么簡(jiǎn)單：這些治肝炎的藥對(duì)妊娠、胎兒有無影響？會(huì)不會(huì)造成流產(chǎn)、畸形？一查還真有事，治肝炎用的干擾素就會(huì)抑制胚胎的發(fā)育，造成流產(chǎn)，自然不能給孕婦用。

　　于是勸告有乙肝病毒感染的婦女：想做媽媽可以，先用抗病毒藥物治療，等到體內(nèi)的病毒量減少了，停了藥再受孕。理論上病毒少了，藥也停了應(yīng)該是安全了，當(dāng)然妊娠是被推遲了些。

　　不過也還有點(diǎn)問題：這些準(zhǔn)媽媽們雖然體內(nèi)存在著乙肝病毒，但大多身體健康、肝功能正常，處在一個(gè)身體免疫力與病毒勢(shì)均力敵的“免疫耐受期”，藥物治療的效果會(huì)打折扣，并不能保證治療半年、一年就能使病毒量下降到滿意的程度。

　　然而困難與希望并存，辦法總是有的：隨著抗乙肝病毒藥的不斷推陳出新，新藥替比呋啶被證實(shí)對(duì)妊娠及胎兒無害，接著又有替諾福韋問世，它似乎更勝一籌，而且被認(rèn)為此類藥物在妊娠中后期開始服用即可見效。

　　這里要說明的問題有二：一是為什么強(qiáng)調(diào)“在妊娠中后期開始服用”？其實(shí)即使是在最早應(yīng)用的抗乙肝病毒藥拉米呋啶時(shí)便已觀察到有的婦女在服藥過程中妊娠、分娩，對(duì)母嬰皆未有不良影響，但還是建議自妊娠后的第24至32周時(shí)開始抗病毒治療，以避開胚胎最易發(fā)生畸形的頭3個(gè)月。二是婦女在妊娠期中免疫功能的變化，可能有利于抗病毒藥發(fā)揮作用，故在妊娠后第24至32周時(shí)開始治療至分娩時(shí)大多數(shù)已能使病毒降至不會(huì)發(fā)生“母嬰傳遞”的安全水平。

　　因此，我國(guó)有關(guān)部門已經(jīng)制定了有關(guān)阻斷該母嬰傳遞的指南：對(duì)乙肝表面抗陽原陽性的孕婦應(yīng)作乙肝DNA檢查，若其含量低于2X10的6次方IU/ml，即病毒量尚不屬“過高”，若母體無肝炎活動(dòng)等情況則可不作抗病毒治療，但其嬰兒出生后應(yīng)立即采用乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白（大于100IU）作聯(lián)合免疫，可保無慮；但如乙肝DNA等于或大于2X10的6次方IU/ml，則應(yīng)在妊娠中后期以替諾福韋等藥物作抗病毒治療，直至胎兒娩出后再視母體有無肝炎活動(dòng)等情況決定是否停藥。其嬰兒出生后亦同樣應(yīng)立即采用乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白作聯(lián)合免疫，若能切實(shí)做到，母嬰傳遞的阻斷是完全可以實(shí)現(xiàn)的。

　　我國(guó)目前育齡婦女中約6％為乙肝表面抗原陽性者，其中約60％至70％為乙肝表面抗原與e抗原（HBeAg）雙陽性，即俗稱“大三陽”者。雖然近年已經(jīng)實(shí)行對(duì)這些孕婦所生嬰兒出生后乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合免疫，但每年仍有5~10萬新生兒遭受乙肝病毒感染，這一問題必須引起準(zhǔn)父母?jìng)兊某浞株P(guān)注。

　　作者：上海市科普作家協(xié)會(huì)終身名譽(yù)理事長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院原院長(zhǎng)楊秉輝

　　“達(dá)醫(yī)曉護(hù)”供稿