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    編者按:
    廣東省物價(jià)局近日發(fā)布了《關(guān)于全省醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格改革試行方案》，揭開了新一輪醫(yī)藥價(jià)格改革的序幕。廣東再次成為“首吃螃蟹者”。廣東省醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格改革試點(diǎn)方案也成為社會(huì)各方關(guān)注的焦點(diǎn)。既然是試點(diǎn)，方案自然不可能完美，但是，作為醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制改革的探路者，廣東省的試點(diǎn)必將為全國(guó)的醫(yī)藥價(jià)格改革積累經(jīng)驗(yàn)。

    12月2日，廣東省政府召開“全省醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格改革試點(diǎn)電視電話會(huì)議”，啟動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格改革的試點(diǎn)工作。
    隨后，該省物價(jià)局即發(fā)布《關(guān)于全省醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格改革試行方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），主要內(nèi)容為：將部分常見病處方藥的價(jià)格納入政府監(jiān)管范圍，并從過(guò)去單一控制藥品的“中間流通差率”，轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)控制藥品出廠價(jià)、中間流通差率和最高零售價(jià)；先在深圳、湛江、韶關(guān)三市試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)3~5年內(nèi)降低廣東全省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品銷售加價(jià)率；降低大型儀器設(shè)備檢查治療以及檢驗(yàn)、化驗(yàn)等項(xiàng)目的價(jià)格，同時(shí)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量的項(xiàng)目的價(jià)格；探索醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)單病種收費(fèi)方式。
    對(duì)于此次廣東省的改革試驗(yàn)，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為其點(diǎn)燃了中國(guó)醫(yī)療體制改革的第一把火，但其中也不乏眾多質(zhì)疑之聲……

    醫(yī)藥價(jià)格：該由誰(shuí)說(shuō)了算？

    《方案》中明確提出要加強(qiáng)對(duì)藥價(jià)的監(jiān)控，把原屬于市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格的部分常見病處方藥分期分批納入政府價(jià)格管理范圍。對(duì)此，廣東省物價(jià)局的一位負(fù)責(zé)人表示,“醫(yī)生和患者之間藥品信息的不對(duì)稱，使得醫(yī)院中的藥品難以實(shí)現(xiàn)價(jià)格的充分競(jìng)爭(zhēng)，而這正是政府必須管制藥價(jià)的原因。”
    一位業(yè)內(nèi)人士解釋道，按照這種說(shuō)法，通俗地講，患者去醫(yī)院看病，用什么藥是由醫(yī)生決定的。面對(duì)價(jià)格迥異的同類藥品，醫(yī)生為了利潤(rùn)往往選擇價(jià)格較高者，而患者卻因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱，無(wú)法自行選擇較便宜的藥品。這樣一來(lái)，醫(yī)院中的藥品就根本談不上價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，反而是越貴的藥賣得越好。如此，在市場(chǎng)失靈的情況下，政府干預(yù)當(dāng)然也就必不可少。
    實(shí)際上，世界上很多國(guó)家都對(duì)藥品價(jià)格采取了干預(yù)措施。比如在法國(guó)，政府對(duì)進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)目錄、可全額報(bào)銷的藥品強(qiáng)制制定價(jià)格，而且進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)目錄的處方藥占全部處方藥的95％；同樣，日本《藥事法》規(guī)定，凡適用于醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品，其價(jià)格都由政府統(tǒng)一制定，由于未納入醫(yī)保目錄的藥品很少，所以實(shí)際上日本對(duì)幾乎所有的處方藥均實(shí)行價(jià)格管制。
    “政府有必要對(duì)藥價(jià)進(jìn)行監(jiān)管，但實(shí)踐起來(lái)還有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步探討?！敝心洗髮W(xué)湘雅附三醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹在一次關(guān)于醫(yī)改的座談會(huì)上曾說(shuō)?！斗桨浮诽岢?，今后廣東對(duì)藥價(jià)的控制將從原本針對(duì)最高零售價(jià)的“一控”改為“三控”，即出廠價(jià)報(bào)備、規(guī)定流通差率、限制最高零售價(jià)。無(wú)疑，該措施旨在通過(guò)對(duì)生產(chǎn)、流通、銷售三個(gè)環(huán)節(jié)均實(shí)行干預(yù)而降低藥價(jià)。 
    “藥品的生產(chǎn)成本是不斷變化的。盡管《方案》提出，全省性的藥品價(jià)格調(diào)整原則上為每?jī)赡暌淮?。但兩年的時(shí)間對(duì)于成本的變化來(lái)說(shuō)可能有些長(zhǎng)。另外，企業(yè)報(bào)備的成本價(jià)也很難保證真實(shí)?！币晃凰幤飞a(chǎn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人說(shuō)。
    中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)朱長(zhǎng)浩也表示，藥品的大部分利潤(rùn)在醫(yī)院和醫(yī)生手中，藥品分銷企業(yè)只占1%左右，已經(jīng)無(wú)“水分”可擠。所以，要通過(guò)控制流通差率來(lái)降低藥價(jià)，恐怕無(wú)濟(jì)于事。相反，過(guò)于苛刻的流通差率限制還會(huì)影響藥品流通企業(yè)的經(jīng)營(yíng)。
    至于藥品的“最高零售價(jià)”，定得太高，則起不到“限價(jià)”的作用，同時(shí)也給“藥價(jià)虛高”留出了余地。當(dāng)年湖南老百姓大藥房喊著“比國(guó)家最高零售限價(jià)低45%”的口號(hào)異軍突起，就充分說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題；而一旦“最高零售價(jià)”定得過(guò)低，又會(huì)由于企業(yè)利潤(rùn)不足，從而制約醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新和發(fā)展。
    “可見，政府要制定合理的藥品價(jià)格不是一件容易事?！?nbsp;北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕分析說(shuō)，《方案》提出要建立藥品價(jià)格調(diào)查監(jiān)測(cè)制度，建立覆蓋全社會(huì)的藥品價(jià)格信息調(diào)查監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和體系，監(jiān)測(cè)對(duì)象包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)，監(jiān)測(cè)范圍涵蓋藥品的出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)和零售價(jià)，以及進(jìn)口藥品的到岸價(jià)，并定期公布調(diào)查監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，同時(shí)建立藥品價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，“這必然要投入大量的人力和物力，耗費(fèi)大量政府資源。”同樣，《方案》中提出的“建立醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材和各種診斷試劑價(jià)格的監(jiān)控制度，監(jiān)測(cè)并定期公布出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、到岸價(jià)，增加價(jià)格透明度……”，似乎也面臨著相同的問(wèn)題?！斑@些工作，僅以廣東一省的物價(jià)部門之力恐怕要做得非常辛苦。”顧昕說(shuō)。
    “其實(shí)，市場(chǎng)化并非是醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格高的根源。”一位業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，“在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的情況下，充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)這個(gè)第三方購(gòu)買者的作用，讓其代替消費(fèi)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)，或許可以更好地解決藥價(jià)高的問(wèn)題。”

    取消加成：真能惠及百姓？

    據(jù)了解，作為3個(gè)試點(diǎn)城市之一的湛江，目前已“拿出”廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院和農(nóng)墾醫(yī)院三家三甲醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，計(jì)劃每年降低藥品加價(jià)率5%，三年內(nèi)徹底取消藥品加價(jià)。
    不論是廣東省，還是湛江市，都希望能通過(guò)“降低非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品銷售加價(jià)率”，盡快解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的“看病貴”問(wèn)題。不過(guò)，對(duì)于這個(gè)美好的愿景，卻并不是每個(gè)人都持樂(lè)觀態(tài)度。
    “藥品加價(jià)率降低后，醫(yī)生可以通過(guò)多開藥或者增加患者的檢查項(xiàng)目來(lái)彌補(bǔ)藥品單價(jià)下降帶來(lái)的損失?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士不無(wú)擔(dān)憂地說(shuō)，“這會(huì)使得‘大處方’現(xiàn)象進(jìn)一步泛濫，甚至增加醫(yī)藥支出的整體費(fèi)用，從而使‘看病貴’問(wèn)題加劇。同時(shí)，‘大處方’還會(huì)造成藥品的不合理使用和浪費(fèi)。”
    而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，目前15%的加價(jià)率只是醫(yī)院藥品銷售的“明收入”，“暗收入”則來(lái)源于藥品經(jīng)銷商按藥品銷量向醫(yī)院和醫(yī)生提供的“返利”。因此，即便徹底取消15%的藥品加價(jià)率，醫(yī)院?jiǎn)适У囊仓徊贿^(guò)是藥品銷售的“明收入”，而醫(yī)生和醫(yī)院開大處方的主要激勵(lì)因素——“暗收入”仍然存在。
    顧昕曾直言不諱：“采取一些行政整頓措施，控制醫(yī)藥價(jià)格的上漲，甚至使之降低——這種醫(yī)改思路在我看來(lái)是治標(biāo)不治本，有時(shí)連標(biāo)都治不了?！?
    “同時(shí)，醫(yī)院藥品加成的取消也必須輔之以相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制?！毙l(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)于宗河表示。據(jù)了解，45%是衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院藥品收入占總收入的上限比例要求，但這僅是三級(jí)綜合醫(yī)院的上限比例，中醫(yī)院和腫瘤、肺科等專科醫(yī)院，這一比例都超過(guò)50%，有的醫(yī)院甚至超過(guò)70%。沒(méi)有了藥品加價(jià)，又沒(méi)有相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，很難想像醫(yī)院將何以為繼。
    所以，似乎是作為相應(yīng)的配套措施，《方案》同時(shí)提出，各地政府要根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展和財(cái)力狀況，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的扶持力度；逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)按成本定價(jià)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部比價(jià)關(guān)系……提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量的價(jià)格。
    “一方面取消藥品加價(jià)，另一方面進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，并提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。這只是調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的做法，無(wú)助于降低全民醫(yī)藥費(fèi)用的總支出，老百姓‘看病貴’問(wèn)題依然無(wú)法緩解，甚至可能會(huì)付出更多?！睒I(yè)內(nèi)人士提醒。

    單病種收費(fèi)：要探索多久？

    《方案》建議，探索醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)單病種收費(fèi)方式。選擇有條件的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)試行部分病種按單病種收費(fèi)，抑制醫(yī)院重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)計(jì)費(fèi)以及提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)等行為。
    河北省一位外科醫(yī)生曾對(duì)媒體坦言，所謂“看病貴”，其實(shí)貴就貴在不該做的檢查做了，本來(lái)用普通的藥品和耗材就可以解決問(wèn)題，卻偏偏用高價(jià)藥和高檔耗材。比如，現(xiàn)在的剖腹產(chǎn)手術(shù)都是無(wú)菌手術(shù)，理論上完全可以不用消炎藥，即使用，一般的抗生素就完全可以了，但是如果醫(yī)生用了進(jìn)口抗生素，價(jià)格就要差上幾百元；又比如縫合傷口，進(jìn)口線比國(guó)產(chǎn)線要貴上好幾倍，但其實(shí)效果都差不多；還有100多元的進(jìn)口斷臍夾，我們用橡皮圈替代，便宜好幾十倍，用起來(lái)也沒(méi)什么區(qū)別。
    而單病種限價(jià)收費(fèi)，就是針對(duì)某個(gè)病種設(shè)計(jì)出一條最能保證醫(yī)療質(zhì)量、組合最優(yōu)化、用藥和檢查最經(jīng)濟(jì)的臨床路徑。“簡(jiǎn)單地說(shuō)就是規(guī)范醫(yī)療行為，在保證診療質(zhì)量的前提下，不該做的檢查堅(jiān)決不做、沒(méi)必要吃的藥堅(jiān)決不吃。”一位業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。
    實(shí)際上，河北、甘肅、北京、南京，甚至包括廣州在內(nèi)的許多省市都對(duì)“單病種限價(jià)收費(fèi)”進(jìn)行過(guò)不同程度的探索。在探索的過(guò)程中，患者最普遍的擔(dān)憂就是害怕醫(yī)院會(huì)“偷工減料”。由于單病種限價(jià)通常是定額收費(fèi)，醫(yī)院為了減少成本，留出更大的利潤(rùn)空間，會(huì)不會(huì)少用藥，會(huì)不會(huì)用療效差但較便宜的藥，會(huì)不會(huì)沒(méi)有康復(fù)就讓患者提前出院，這些都是患者擔(dān)心的問(wèn)題?！盁o(wú)疑，在試行單病種收費(fèi)的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管應(yīng)該是相關(guān)政府部門的工作重點(diǎn)?！睂O虹說(shuō)。
    孫虹同時(shí)表示，其實(shí)面對(duì)單病種收費(fèi)，醫(yī)院也在擔(dān)心，一旦查出并發(fā)癥就要終止按單病種限價(jià)收費(fèi)，而這樣一來(lái)，患者及其家屬能否理解并接受。以最常見的單病種——闌尾炎為例，腹透檢查時(shí)確定為單純性闌尾炎，但打開腹腔后卻發(fā)現(xiàn)已經(jīng)化膿，在這種情況下，如按項(xiàng)目正常收費(fèi)，家屬可能不理解，但如果按單病種收費(fèi)對(duì)醫(yī)院又不公平，其結(jié)果就可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的增加。
    但可以肯定的是，以規(guī)范醫(yī)療行為為核心理念的單病種限價(jià)收費(fèi)，始終傾向于醫(yī)療費(fèi)用支出的降低，而這對(duì)患者和醫(yī)保部門都有好處。希望廣東省相關(guān)部門盡快制定單病種限價(jià)的實(shí)施細(xì)則，擴(kuò)大受益人群及病種范圍，讓患者真正得到實(shí)惠，為我國(guó)的醫(yī)療體制改革闖出一條路。

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