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    今年2月27日，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院總理溫家寶接受中國(guó)政府網(wǎng)、新華網(wǎng)聯(lián)合專訪，并與廣大網(wǎng)友在線交流。在回答網(wǎng)友關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的提問時(shí)，溫總理說，醫(yī)療制度改革是政府的一項(xiàng)重要任務(wù)，雖然它是一項(xiàng)世界性難題，但是我們會(huì)迎難而上，毫不退縮。 

    焦點(diǎn)是公立醫(yī)院改革

    今年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），其中有幾個(gè)問題立刻成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。
    首先是“公立醫(yī)院”的公益性質(zhì)問題?！吨笇?dǎo)意見》第一條指出，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，努力讓群眾看好病。全國(guó)人大代表、黑龍江哈爾濱市老年醫(yī)院院長(zhǎng)尤全喜認(rèn)為，要使公立性醫(yī)院不再為找錢煩惱，真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，關(guān)鍵在于國(guó)家應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入。全國(guó)政協(xié)委員、南京醫(yī)科大學(xué)教授、江蘇省人民醫(yī)院原院長(zhǎng)黃峻指出，現(xiàn)在的公立醫(yī)院大多不是真正意義上的公立醫(yī)院。真正的公立醫(yī)院，人員投入、設(shè)備購(gòu)置等方面應(yīng)全部由政府撥款，醫(yī)院收入也須全交給政府。黃峻認(rèn)為，目前還難以立刻讓所有的公立醫(yī)院都成為真正意義上的公立醫(yī)院，因?yàn)檎豢赡芤幌履眠@么多錢。應(yīng)該分步做，如選取其中部分醫(yī)院對(duì)其全額撥款，醫(yī)院收入也全交政府，醫(yī)護(hù)人員的工資實(shí)行“績(jī)效”；部分醫(yī)院進(jìn)行差額撥款，限制其藥品加成；部分醫(yī)院實(shí)行公私結(jié)合；還有一部分改制成民營(yíng)醫(yī)院。
    增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，取消藥品加成收入，是目前醫(yī)改中爭(zhēng)議最大的一個(gè)焦點(diǎn)?！吨笇?dǎo)意見》提出，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對(duì)公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。對(duì)此，全國(guó)人大代表、中國(guó)工程院院士鐘南山提出了質(zhì)疑：“藥事服務(wù)費(fèi)極難界定。是開一個(gè)處方給多少錢，還是說開多少藥給多少錢？不開藥要不要藥事費(fèi)？”更有醫(yī)院人士表示,藥品加成取消之后,依靠藥品加成作為主要收入來源的公立醫(yī)院,連醫(yī)務(wù)人員工資的發(fā)放都成問題。而這部分收入缺口,如果都依靠政府補(bǔ)償,無(wú)疑將給中央和地方財(cái)政帶來巨大的挑戰(zhàn)。全國(guó)人大代表、安徽省立醫(yī)院院長(zhǎng)許戈良算了一筆帳：以安徽省立醫(yī)院為例，藥品收入占醫(yī)院收入的43%，這部分收入每年約5000萬(wàn)元。如果取消15%的醫(yī)藥利潤(rùn)，由政府補(bǔ)齊5000萬(wàn)元，安徽有那么多公立醫(yī)院，這顯然是不現(xiàn)實(shí)的。但是如果財(cái)政投入不能保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)生會(huì)喪失積極性。安徽省立醫(yī)院一年180萬(wàn)人次的門診量，如果醫(yī)生沒有積極性了，看病難的問題就更得不到解決。
    對(duì)于這些質(zhì)疑，全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺的觀點(diǎn)是：“醫(yī)改試點(diǎn)提出取消公立醫(yī)院藥品加成，這個(gè)缺口該如何填補(bǔ)，有兩種可能，一是通過公益性的補(bǔ)償，比如增加政府投入；二是通過提高醫(yī)療服務(wù)的含金量，包括增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)等。目前大家談得比較多的就是藥事服務(wù)費(fèi)。其實(shí)，提高技術(shù)服務(wù)收費(fèi)必須合理，不能太隨意、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。我們有意愿對(duì)過去幾年的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估、測(cè)算，召開聽證會(huì)是必然的，要讓衛(wèi)生、法律、經(jīng)濟(jì)界的專業(yè)人士和社會(huì)各界人士參與制定該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有很多人認(rèn)為醫(yī)改最缺的是錢，我不這么認(rèn)為，最重要的其實(shí)是機(jī)制體制問題。醫(yī)院一方面要提高籌資水平，另一方面要把基本和非基本分開。要體現(xiàn)公益性，要用基本藥物、基本技術(shù)，為人民群眾提供公益產(chǎn)品和服務(wù)，既要保證醫(yī)院的合理收入，又要控制費(fèi)用，用有限的投入確保最好的收效?！?
    非公立醫(yī)院的待遇問題也是醫(yī)改的焦點(diǎn)問題之一?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定，非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，要給非公立醫(yī)院留出足夠空間。但有專家指出，實(shí)際操作中留給民營(yíng)醫(yī)院的空間并不大，既然《指導(dǎo)意見》明確了要“堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位”，民營(yíng)醫(yī)院恐怕還是難以真正跟公立醫(yī)院處在同一起跑線上。北京大學(xué)中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩亦表示，對(duì)于何種醫(yī)院可以引入社會(huì)資本，《指導(dǎo)意見》表述得并不清楚。在一個(gè)關(guān)于選擇就診醫(yī)院的調(diào)查中，55.9%的被調(diào)查者表示，即使是小感冒也希望去公立醫(yī)院就診。而選擇公立醫(yī)院的原因主要是“醫(yī)保定點(diǎn)單位、醫(yī)生水平高、服務(wù)質(zhì)量好”。 

    醫(yī)改不僅是經(jīng)濟(jì)問題

    全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫直言，現(xiàn)在很多地方很多人都把醫(yī)改看成經(jīng)濟(jì)問題，希望政府多投入，但是，無(wú)論國(guó)家投多少錢，如果臨床醫(yī)生那里沒有合理的診療行為，還是解決不了老百姓看病就醫(yī)的問題。他舉例說：“我是肝膽外科醫(yī)生，在臨床上，很多小的膽囊結(jié)石、膽囊息肉，肝上的血管瘤對(duì)人是無(wú)害的，70%的膽囊結(jié)石是無(wú)癥狀的，醫(yī)學(xué)上稱為‘安靜的石頭’，并不影響健康，但是現(xiàn)在只要進(jìn)了醫(yī)院，一般都要你去做手術(shù)。目前臨床上很多藥不是該吃的，卻在吃；很多治療是不需要的，卻在做；很多手術(shù)會(huì)使病人更痛苦，卻也在做，這是現(xiàn)在一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題。在美國(guó)，40%的醫(yī)療是無(wú)效的。在我國(guó)，這種現(xiàn)象也已經(jīng)非常突出?！睙o(wú)效醫(yī)療，是導(dǎo)致看病費(fèi)用高和醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要原因。
    近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，價(jià)值觀日趨多元化，醫(yī)患關(guān)系成為社會(huì)復(fù)雜矛盾的“寒暑表”。一些地方出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)象，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突，這有著復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)根源。長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療條件不能滿足群眾的基本就醫(yī)需要，導(dǎo)致群眾看病紛紛涌向城市大醫(yī)院。患者的無(wú)序流動(dòng)造成城市大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，普遍存在著“掛號(hào)、交費(fèi)和檢查排長(zhǎng)隊(duì)，看病只要五分鐘”的現(xiàn)象，在大城市的大醫(yī)院更是如此，看病不便引發(fā)多數(shù)患者的不滿和抱怨。同時(shí)，醫(yī)生在一天內(nèi)要看幾十個(gè)病人，必須盡快做出檢查、診斷和治療，他們忙得甚至連上廁所的時(shí)間都沒有，更沒有時(shí)間向病人作耐心的解釋。醫(yī)生在任務(wù)重、壓力大的情況下，容易發(fā)生對(duì)患者的溝通解釋工作做不到位的問題，導(dǎo)致醫(yī)患之間的誤解和矛盾，這常常是影響醫(yī)患關(guān)系最直接的“導(dǎo)火索”。同時(shí)，少數(shù)醫(yī)生過度追求自身經(jīng)濟(jì)利益，以及個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作粗枝大葉、責(zé)任心差導(dǎo)致了醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，損害了患者的健康乃至生命，這是社會(huì)不能容忍的。
    那么，如何通過深化醫(yī)改規(guī)范醫(yī)生的診療行為，從而緩解醫(yī)患矛盾呢？陳竺認(rèn)為，一要加強(qiáng)政府的公共服務(wù)和社會(huì)管理職能。這對(duì)于消除醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的負(fù)面影響起著關(guān)鍵作用。二是加大政府投入，轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，維護(hù)醫(yī)院的公益性質(zhì)，從體制機(jī)制上逐步消除醫(yī)患之間在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立和沖突。三是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展，調(diào)整醫(yī)療資源，優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)有效供給，緩解醫(yī)患雙方的供需矛盾。四是完善醫(yī)保制度，建立需方供方“雙保險(xiǎn)”。調(diào)整醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，改變賠償支付方式，由醫(yī)院賠償轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)公司理賠，構(gòu)建醫(yī)院安靜、和諧的診療環(huán)境。五是適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員，特別是基層醫(yī)務(wù)人員的待遇。
    還有就是必須改變現(xiàn)有醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制。在采訪中，絕大部分“兩會(huì)”代表、委員都指出，實(shí)行醫(yī)藥分開，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)能從根本上降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)用藥合理化和醫(yī)藥購(gòu)銷行為規(guī)范化，從而奠定和夯實(shí)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。

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