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    有資料顯示，我國使用量和銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際平均水平。歐美發(fā)達(dá)國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右，而根據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國抗菌藥物使用量最低的醫(yī)院也要占到30%左右，部分基層醫(yī)院可能高達(dá)50%以上。目前我國已經(jīng)成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴(yán)重的國家之一。每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用；每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物而造成耳聾，其中95%以上是使用了氨基糖苷類藥物。另外，一項(xiàng)對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達(dá)到97例，占43.1%。同時(shí)，抗菌藥物的不合理使用也增加了國家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加劇了“看病貴”的問題。據(jù)有關(guān)資料顯示，僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億多元人民幣。遏制抗菌藥物濫用的難點(diǎn)在哪里？記者就此采訪了參加全國“兩會(huì)”的部分政協(xié)委員，委員們提出，加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，必須在“關(guān)鍵點(diǎn)”上多做工作。
    全國政協(xié)委員、中國藥品生物制品檢定所菌苗室主任王國治表示，我國在加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用方面做了很多工作，但抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象仍然猖獗，這是由于目前國內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用工作忽略了一些“關(guān)鍵點(diǎn)”，使得抗菌藥物合理應(yīng)用僅停留在文件和口號上，難以落到實(shí)處。改善我國抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀，需要著力在這些“關(guān)鍵點(diǎn)”上。
    王國治指出，雖然衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部于2004年10月已經(jīng)聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并責(zé)成各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)實(shí)施細(xì)則。但是，有些地方貫徹力度并不大。以沿海某發(fā)達(dá)城市的實(shí)施細(xì)則為例，對抗菌藥物使用的評價(jià)監(jiān)控措施僅有“每年兩次定期公布抗菌藥物用量”、“每季度對本院抗菌藥物使用量排名前10名醫(yī)師和前3名科室的合理用藥進(jìn)行公布”、“隨機(jī)抽查出院病人病史100份，統(tǒng)計(jì)使用抗菌藥物病人百分比”等，而沒有一項(xiàng)是針對臨床實(shí)際處方監(jiān)控的措施。換言之，目前我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生所開出的抗菌藥物處方是否合理，用藥是否適當(dāng)，由于沒有評價(jià)方法而無從得知；且臨床醫(yī)生使用抗菌藥物并不受監(jiān)控，受到監(jiān)控的，只是一段時(shí)間之內(nèi)的“抗菌藥物使用情況”的一組組數(shù)據(jù)而已，完全無法對醫(yī)生使用抗菌藥物的行為形成制約。
    王國治說，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)是抗菌藥物使用的重點(diǎn)區(qū)域，若醫(yī)院這個(gè)“主陣地”失守，“合理使用抗菌藥物”就會(huì)成為一句空話。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以強(qiáng)化臨床用藥管理為核心，制定一整套完善的制度，采取嚴(yán)格有效的執(zhí)行手段，形成以抗菌藥物為重點(diǎn)的合理用藥監(jiān)管體系，并使用該體系切實(shí)對臨床醫(yī)生抗菌藥物使用進(jìn)行評價(jià)和監(jiān)控，這才是醫(yī)院合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵所在。
    完善這一體系，首先必須加強(qiáng)對臨床抗菌藥物的分類管理。根據(jù)藥物適用范圍、療效、安全性及價(jià)格等因素，對醫(yī)院使用的抗菌藥物進(jìn)行分類：將抗菌譜窄、療效確定、不良反應(yīng)小、價(jià)格相對低廉的抗菌藥物定為一類；抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的抗菌藥物定為二類；療效獨(dú)特但毒副作用較大、價(jià)格昂貴、新藥品種以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、需嚴(yán)格控制使用的抗菌藥物定為三類。
    其次是明確抗菌藥物的使用權(quán)限。要求不同級別的醫(yī)生只能使用對應(yīng)類別的藥物，如住院醫(yī)師只能使用一類抗菌藥物；主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師可使用一、二類抗菌藥物；三類抗菌藥物須經(jīng)副主任醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)療小組負(fù)責(zé)人簽字同意后方能使用。未經(jīng)授權(quán)越級使用抗菌藥物達(dá)3次者，將受到降低使用權(quán)限的處罰。這對有效遏制隨意使用高檔抗菌藥物能起到很好的監(jiān)控作用。
    第三是建立抗菌藥物評價(jià)監(jiān)督制度。醫(yī)院應(yīng)通過電子處方等處方統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)對本院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)督，并通過醫(yī)院內(nèi)藥學(xué)部門對處方中的抗菌藥物使用必要性進(jìn)行評價(jià)分析?；蛘呓⒖咕幬锸褂蒙暾堉贫龋瑢?shí)行責(zé)任藥師對臨床使用的抗菌藥物進(jìn)行合理用藥審查等舉措，這都是加強(qiáng)對臨床抗菌藥物合理使用動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)施多層次監(jiān)督的有效之舉。
    使用電子處方系統(tǒng)，還可以根據(jù)不同品種月使用量進(jìn)行排序，若發(fā)現(xiàn)某種抗菌藥物在一段時(shí)間內(nèi)使用超出常規(guī)，或使用頻率過高，就需要進(jìn)行仔細(xì)調(diào)查，查清是否存在越權(quán)使用、獲取不正當(dāng)利益等違規(guī)行為。此舉既是對藥商的一種監(jiān)督制約，也是對醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的一種良好促進(jìn)。
    此外，對臨床醫(yī)生無指征使用抗菌藥物或?yàn)E開高檔抗菌藥物的行為應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)厲的批評教育，并按相關(guān)制度予以相應(yīng)處罰。處罰與評價(jià)監(jiān)督緊密結(jié)合才可營造高壓態(tài)勢，改變臨床醫(yī)生隨意使用抗菌藥物的現(xiàn)狀。
    與王國治委員一樣關(guān)心抗菌藥物合理應(yīng)用的還有全國政協(xié)委員、湖北省武漢市食品藥品監(jiān)督管理局副局長肖紅。她認(rèn)為，院外存在不合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵，是獲得抗菌藥物非常容易。老百姓牙痛、感冒等，都習(xí)慣到藥店買抗菌藥物自行使用。這一方面說明百姓的藥物合理應(yīng)用意識淡薄，但也從另一個(gè)方面說明，院外抗菌藥物獲得過于容易。能夠輕松獲得抗菌藥物自然助長了抗菌藥物不合理應(yīng)用的趨勢。因此，通過嚴(yán)格控制抗菌藥物的獲得途徑，是院外合理使用抗菌藥物的“關(guān)鍵點(diǎn)”。
    肖紅委員最關(guān)心的就是院外抗菌藥物處方的規(guī)范性管理問題。她認(rèn)為，導(dǎo)致院外抗菌藥物獲得過于容易的主要原因，就是目前院外購買抗菌藥物的處方管理松懈。
    從2004年7月1日起，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的要求，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物（包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌藥物），在全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。其根本目的就是解決抗菌藥物的不合理使用問題，使患者從隨意、盲目用藥轉(zhuǎn)為遵照醫(yī)囑、憑醫(yī)生處方用藥。但是在實(shí)際過程中，許多院外藥品經(jīng)營單位卻將這一規(guī)定打了“折扣”。
    不憑處方銷售抗菌藥物是一個(gè)長期困擾藥監(jiān)市場監(jiān)管部門的老問題。由于是一種公然違規(guī)的行為，藥店一般都會(huì)做得很隱蔽。他們通常會(huì)對抗菌藥物的銷售設(shè)立兩本賬，一本賬嚴(yán)格按照GSP要求，做到各種票據(jù)、記錄、實(shí)物和處方中的抗菌藥數(shù)量相符，做到“上月養(yǎng)護(hù)檢查數(shù)量+本月購進(jìn)數(shù)量-本月銷售數(shù)量＝現(xiàn)存實(shí)物數(shù)量”，因此從購進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售各種環(huán)節(jié)都很難發(fā)現(xiàn)問題；另一本是“賬外賬”，賬上的抗菌藥物不進(jìn)入GSP管理流程，不建立任何記錄，不需要處方就可銷售，這本賬及實(shí)物都被隱蔽存放，既方便銷售，又躲避藥監(jiān)部門的檢查。
    還有一些藥店通過補(bǔ)填抗菌藥物銷售記錄的方式回避監(jiān)管。一些零售藥店在不向患者索要處方或索要未果的情況下，隨意向患者銷售抗菌藥物，然后將患者姓名等信息記入抗菌藥物銷售登記本。這種做法雖然從表面上能應(yīng)付藥監(jiān)部門的檢查，但如果藥監(jiān)部門對登記本上登記的患者姓名、住址、電話以及開具處方的醫(yī)師等信息進(jìn)行核實(shí)，藥店就會(huì)漏洞百出。
    最隱蔽的方法是通過補(bǔ)開抗菌藥物處方回避監(jiān)管。為應(yīng)付檢查，一些零售藥店會(huì)想方設(shè)法取得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空白處方，以便銷售抗菌藥物時(shí)補(bǔ)開處方，但簽名一般不是醫(yī)師本人的簽名。這種處方一般稱之為“假處方”。
    針對“假處方”的相關(guān)問題，肖紅委員已經(jīng)連續(xù)幾年提交了相關(guān)政協(xié)提案，希望盡快建立完善“處方追溯系統(tǒng)”。她表示，隨著對藥品分類管理的推行，如何保證流向社會(huì)藥店處方的真實(shí)性、出現(xiàn)問題后的可追溯性，成為安全用藥的一個(gè)盲點(diǎn)。零售藥店沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字筆跡留存，無法知道該處方是否為執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開具；在處方的設(shè)計(jì)上，沒有開處方醫(yī)師的聯(lián)系方式，一旦零售藥店的藥師配藥時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，也無法及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系；此外，部分醫(yī)院內(nèi)部存在空白處方的管理漏洞，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師也可以拿到，有可能會(huì)冒充醫(yī)生筆跡開藥。已經(jīng)實(shí)施的《處方管理辦法》中要求，藥師調(diào)劑處方時(shí)要做到“四查十對”，逐項(xiàng)檢查包括處方的正文、后記、用藥的適宜性等，發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)要求醫(yī)生修改或拒絕發(fā)藥。但是，這項(xiàng)要求在零售藥店未必能執(zhí)行到位。如果處方加上二維條形碼，情況就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變。在處方的設(shè)計(jì)上增加條形碼，條形碼中可包含處方來自哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)生，并顯示醫(yī)生的聯(lián)系方式等信息，保證處方的惟一性、真實(shí)性以及發(fā)生問題后的可追溯性。這樣，通過掃描條形碼就可以及時(shí)辨認(rèn)處方的真?zhèn)?，一旦發(fā)生藥品不良反應(yīng)便于藥店和醫(yī)患聯(lián)系；另外，增加條形碼也能加強(qiáng)醫(yī)院對處方的管理，減少或杜絕大處方及不合理用藥的行為。
    肖紅委員還認(rèn)為，國家對于藥店執(zhí)業(yè)藥師的相關(guān)監(jiān)督措施不到位，同樣造成了抗菌藥物在院外的極易獲得性。肖紅委員曾與幾位國外的院外藥房執(zhí)業(yè)藥師交流過，發(fā)現(xiàn)無論是美國還是歐洲國家，對院外藥房執(zhí)業(yè)藥師均采取高壓管理模式，一旦發(fā)現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師無處方向顧客出售抗菌藥物，職業(yè)藥師就會(huì)被吊銷執(zhí)照，并在3~5年時(shí)間內(nèi)不得從事相關(guān)職業(yè)。而我國對于執(zhí)業(yè)藥師的監(jiān)管法規(guī)僅有上世紀(jì)90年代的《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理暫行辦法》等一系列暫行文件，雖然《處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》中也有涉及藥師的規(guī)定，但是對于違規(guī)藥師卻并無罰則可循。
    通過對院外藥店以及執(zhí)業(yè)藥師的嚴(yán)格監(jiān)管，著力在抗菌藥物獲得途徑這一“關(guān)鍵點(diǎn)”上，或有望解決院外抗菌藥物不合理應(yīng)用的頑疾。 

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