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    北京大學(xué)人民醫(yī)院     孫寧玲
     
    ■ 對(duì)于初發(fā)和Ⅰ級(jí)高血壓患者,在較好的生活方式干預(yù)情況下,可季節(jié)性減藥或停藥。
    ■ 對(duì)于年輕患者,需根據(jù)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行治療。
    ■ 高危高血壓患者和夜間血壓負(fù)荷高的患者,常需2種或3種長(zhǎng)效降壓藥物聯(lián)合用藥。 
    ■ 不同血壓、疾病狀況及不同年齡的老年患者,降壓目標(biāo)有所不同。
    ■ 合理的聯(lián)合治療比增加藥物數(shù)量更為重要。
    ■ 合理使用國(guó)產(chǎn)固定復(fù)方制劑仍是我國(guó)基層抗高血壓治療的重要選擇。
    ■ 高血壓伴復(fù)雜疾病時(shí),建議采用處方自由聯(lián)合方案,穩(wěn)定病變可采用固定復(fù)方制劑。
     
    降壓治療的誤區(qū)
    誤區(qū)一 “高血壓是需要終身藥物治療的疾病,一旦服藥就不能停止”
    目前認(rèn)為,高血壓是一種不斷進(jìn)展的疾病,進(jìn)展的延緩與生活方式干預(yù)及合理治療有關(guān),嚴(yán)格控制體重、適度限鹽可使輕度高血壓患者的血壓控制在正常范圍內(nèi)。因此,初發(fā)和Ⅰ級(jí)高血壓患者,如生活方式干預(yù)較好,可以季節(jié)性(多在夏季)減藥或停藥。
    誤區(qū)二 “年輕高血壓患者采用單藥治療即可,不必聯(lián)合用藥”
    應(yīng)當(dāng)對(duì)年輕患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,假如患者除血壓增高外還伴有糖尿病或冠心病,即使血壓處于Ⅰ級(jí)水平,仍應(yīng)聯(lián)合2或3種藥物治療。年輕高血壓患者的治療不是依據(jù)年齡,也不是依據(jù)是否為“初發(fā)高血壓”,而是依據(jù)患者總的心血管危險(xiǎn)。
    誤區(qū)三 “長(zhǎng)效及高谷/峰比值(> 60%)的藥物每日1次即可,單藥可控制血壓全程,不必聯(lián)合用藥”
    能夠控制全天血壓的長(zhǎng)效抗高血壓藥物種類很多,不同藥物的谷/峰(T/P)比值有很大差別。FDA確定T/P > 50%均為長(zhǎng)效藥物,可每天1次使用。但T/P>50%、60%、70%或80%的藥物療效有明顯差異,同時(shí)這些藥物對(duì)于“非杓型”血壓(夜間血壓負(fù)荷高)或凌晨高血壓患者的全天血壓控制能力有限。因此,有些患者使用一種長(zhǎng)效藥物仍不能全天控制血壓,需聯(lián)合用藥,特別是心血管疾病高危高血壓患者和夜間血壓負(fù)荷高者,常需聯(lián)合使用2種或3種長(zhǎng)效降壓藥物。
    誤區(qū)四 “老年高血壓患者屬高?；颊?目標(biāo)血壓應(yīng)更低,常推薦聯(lián)合治療”
    老年患者有不同的血壓和疾病狀況,不同年齡的老年患者對(duì)血壓需求也有所不同。對(duì)于伴有顱內(nèi)和顱外血管狹窄的患者,即使是老年人,血壓也不能控制得太低。對(duì)于這些患者,采用單藥治療也有可能將血壓控制到患者能夠耐受的水平。
    誤區(qū)五 “高危高血壓患者(糖尿病、腎病、冠心病、腦卒中患者)目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80 mmHg,常需3種或4種藥物聯(lián)合治療以使血壓達(dá)標(biāo)”
    合理的聯(lián)合治療要比增加藥物數(shù)量更為重要,以下幾點(diǎn)需要注意:①受組織灌注的影響,某些高危高血壓患者血壓不一定要降至130/80 mmHg以下;②要根據(jù)患者的疾病需要,糖尿病或腎病高血壓患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)+鈣離子拮抗劑(CCB)較好,高血壓伴腦卒中患者使用ACEI+利尿劑較好,冠心病患者使用β受體阻滯劑+CCB較好,且必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合ACEI,不合理的聯(lián)合治療措施不利于疾病康復(fù);③從降壓幅度的角度考慮,一般采用常規(guī)劑量聯(lián)合降壓,從器官保護(hù)、降低心腦血管事件的角度考慮,可以增大劑量(如采用雙倍劑量ACEI或ARB降低蛋白尿)。
    誤區(qū)六 “聯(lián)合治療中不同藥物自由聯(lián)合優(yōu)于固定復(fù)方聯(lián)合 
    不同組方自由聯(lián)合常使用常規(guī)劑量,在沒(méi)有合理聯(lián)合用藥方案時(shí),這種聯(lián)合不一定能達(dá)到好的治療效果。如CCB+α受體阻滯劑,β受體阻滯劑+利尿劑,復(fù)方降壓片+利尿劑或β受體阻滯劑,這些聯(lián)合方案的降壓療效與器官保護(hù)效果之間存在差距。
    新型固定復(fù)方的處方組合及劑量搭配合理,較少引起不良反應(yīng)并有療效疊加優(yōu)勢(shì),其降壓作用并不弱于不同組方自由聯(lián)合。
    誤區(qū)七 “國(guó)產(chǎn)固定復(fù)方制劑是老藥,由于循證依據(jù)少,是過(guò)時(shí)的藥物”
    國(guó)產(chǎn)固定復(fù)方制劑[復(fù)方降壓片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號(hào))、珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片]是多種(4~6種)藥物的復(fù)方,每種藥物劑量都極小,且都摻有小劑量中樞神經(jīng)抑制藥物。由于目前中樞神經(jīng)抑制藥物在抗高血壓治療中使用很少,長(zhǎng)期使用其不良反應(yīng)令人擔(dān)心。
    目前,我國(guó)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已證實(shí),同樣服用1片藥物,固定復(fù)方降壓0號(hào)的療效優(yōu)于單藥CCB常規(guī)劑量,10周的短期觀察表明其所致不良反應(yīng)發(fā)生率與CCB一致,在長(zhǎng)達(dá)3年的長(zhǎng)期觀察中不良反應(yīng)(低血鉀和新發(fā)糖尿病)發(fā)生率低于利尿劑(吲達(dá)帕胺2.5 mg)。
    鑒于國(guó)產(chǎn)固定復(fù)方制劑在低收入人群和基層的廣泛應(yīng)用,這些藥物仍是我國(guó)基層高血壓治療的重要選擇。在合理使用中,應(yīng)了解這些復(fù)方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應(yīng)的主要成分。例如降壓0號(hào)由利血平0.1 mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸雙肼屈嗪12.5 mg 4種成分組成。利血平有引起心動(dòng)過(guò)緩、抑郁、消化道出血的副作用,利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風(fēng)的副作用,硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風(fēng)險(xiǎn),患者有心動(dòng)過(guò)緩、抑郁癥、痛風(fēng)、糖尿病等疾病時(shí),不建議使用降壓0號(hào),而其他高血壓患者使用此藥是安全的。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合β受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合CCB、ACEI或ARB。
     
    聯(lián)合治療方案的選擇策略
    目前,高血壓治療的主趨勢(shì)仍是聯(lián)合治療。當(dāng)選擇聯(lián)合治療方案時(shí),應(yīng)針對(duì)高血壓患者的臨床特征。當(dāng)高血壓伴復(fù)雜疾病時(shí),建議采用處方自由聯(lián)合方案,有利于藥物的及時(shí)調(diào)整,而穩(wěn)定病變可采用固定復(fù)方制劑。
    固定復(fù)方制劑 
    1. 療效評(píng)價(jià):固定復(fù)方制劑可使收縮壓/舒張壓平均降低(15~25)/(10~15)mmHg。
    2. 適用人群:血壓?jiǎn)嗡幙刂撇焕硐氲母哐獕夯颊?高危高血壓患者。
    3. 相對(duì)慎用人群:低血壓波動(dòng)的患者,腎功能不全患者。 
    4. 傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)固定復(fù)方制劑應(yīng)用評(píng)價(jià):降壓療效明確,價(jià)格便宜,適用于基層患者,但降低心血管終點(diǎn)事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,也缺乏對(duì)不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。
    5. 新型固定復(fù)方制劑應(yīng)用評(píng)價(jià):降低心血管終點(diǎn)事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確,應(yīng)用較為安全有效,可根據(jù)個(gè)體情況考慮綜合應(yīng)用。 
    6. 優(yōu)點(diǎn):方便服用,可提高患者的治療依從性,有利于長(zhǎng)期治療。
    7. 缺點(diǎn):由于不可分掰,不能根據(jù)血壓情況和病情調(diào)節(jié)劑量。 
    處方自由聯(lián)合 
    常用于高危(冠心病、腦卒中、糖尿病和腎病)高血壓患者,這些患者由于伴發(fā)的疾病需經(jīng)常更改治療方案,同時(shí)由于危險(xiǎn)度較高常需增加某種藥的劑量,不適宜使用固定復(fù)方制劑。
    1. 療效評(píng)價(jià):藥物常規(guī)劑量的聯(lián)合治療可使收縮壓/舒張壓降低 (20~25)/(10~15)mmHg。
    2. 適用人群:血壓?jiǎn)嗡幙刂撇涣嫉母哐獕夯颊?極高危高血壓患者。
    3. 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià):合理的聯(lián)合方案會(huì)提高降壓療效,抵消不良反應(yīng);降壓方案調(diào)整簡(jiǎn)便;循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多。
    4. 缺點(diǎn):價(jià)格較貴,當(dāng)疾病較復(fù)雜時(shí)要求有一定臨床調(diào)藥技能才能獲得較好的聯(lián)用效果,患者依從性稍差。
    5. 優(yōu)點(diǎn):降低血壓療效更明顯,更少發(fā)生不良反應(yīng),疾病變化時(shí)可以及時(shí)根據(jù)患者病情調(diào)整用藥方案。 
    

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