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    糖尿病是一種慢性疾病，和其他疾病并發(fā)的可能很大，隨之而來(lái)的就是各種藥物聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)會(huì)大增?？诜笛撬幬锟膳c很多藥物引起相互作用，有增強(qiáng)也有減弱，作用增強(qiáng)的話，血糖會(huì)過(guò)度下降而導(dǎo)致低血糖癥狀的出現(xiàn)；而作用減弱時(shí)，血糖則得不到很好的控制。由于藥物相互作用導(dǎo)致的低血糖，在老年、肝腎功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等患者中特別容易發(fā)生，要給予十分的注意。本文以格列本脲和苯扎貝特合用致低血糖反應(yīng)為例，對(duì)此進(jìn)行說(shuō)明。
    病例
    患者，75歲，女性，患有2型糖尿?。═2DM）、血脂異常。既往66歲時(shí)確診為T2DM，68歲時(shí)開(kāi)始服用格列本脲2.5毫克/天；因血糖控制效果不好，73歲時(shí)格列本脲用量改為5毫克/天，后又增加到6.5毫克/天。增加用藥量后，測(cè)空腹時(shí)血糖150毫克~200毫克/分升，糖化血紅蛋白為6.8%~7.9%，并發(fā)現(xiàn)腎功能低下（血清肌酐1.9毫克/分升）。
    臨床為治療血脂異常，給予患者普伐他汀10毫克/天，效果不太好。又將普伐他汀換為苯扎貝特400毫克/天。換藥約1周后，患者早晨空腹時(shí)和晚飯前有明顯的空腹感和出冷汗癥狀。當(dāng)把格列本脲從每天6.5毫克減至2.5毫克后，患者低血糖癥狀消失，空腹時(shí)血糖100毫克/分升~150毫克/分升，糖化血紅蛋白為5.4%~6.0%。
    患者，80歲，女性，患有T2DM、血脂異常。15年前確診為T2DM，血清肌酐0.8毫克/分升，肝功能正常。臨床給予格列本脲10毫克/天，空腹時(shí)血糖200毫克/分升，糖化血紅蛋白為8%，血糖控制效果不好。
    為了治療血脂異常（總膽固醇282毫克/分升，中性脂肪150毫克/分升），開(kāi)始給予苯扎貝特治療，但患者低血糖頻繁發(fā)作。此后，停止服用降血糖藥物，空腹時(shí)血糖100毫克/分升，糖化血紅蛋白為5.2%~6.1%，血糖控制效果滿意。
    分析
    磺脲類口服降血糖藥物可與很多藥物發(fā)生相互作用，有增強(qiáng)作用（表1），也有減弱作用（表2）。
    表1：與磺脲類降糖藥發(fā)生降糖作用增強(qiáng)的藥物
    表2：與磺脲類降糖藥發(fā)生降糖作用減弱的藥物
    因?yàn)橛幸种浦行灾旧仙淖饔?，固醇酸類高脂血癥治療藥苯扎貝特對(duì)血中甘油三酯水平高的糖尿病患者的治療非常有幫助，且苯扎貝特因其能降低自體血糖，對(duì)血糖控制的改善也很有用。
    固醇酸類藥物和降糖藥格列本脲相互作用的機(jī)制是，由于固醇酸類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高（苯扎貝特的蛋白結(jié)合率為94%~96%，大部分與白蛋白結(jié)合），可與其他和血漿蛋白結(jié)合的藥物引起置換反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致其他藥物的血中游離性藥物濃度上升，藥效或不良反應(yīng)增加。上述兩個(gè)案例中，由于格列本脲和苯扎貝特聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合型格列本脲和苯扎貝特之間產(chǎn)生蛋白結(jié)合的置換反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致游離型格列本脲的血藥濃度升高，其降血糖作用增強(qiáng)。也可能存在與苯扎貝特的自身降血糖作用相加的可能性，但詳細(xì)機(jī)制并不清楚。
    建議
    1.非胰島素依賴型糖尿病患者常服用磺脲類口服降血糖藥物，如果這些患者再患有高甘油三酯血癥，合并服用苯扎貝特的機(jī)會(huì)就會(huì)大增。苯扎貝特本身的降血糖作用很弱，與口服磺脲類降血糖藥聯(lián)合用藥，血糖下降，不良反應(yīng)的認(rèn)定較難，開(kāi)始出現(xiàn)低血糖癥狀就一定要引起注意。
    因此格列本脲和苯扎貝特聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)候，盡管對(duì)糖尿病控制效果不好的患者而言，轉(zhuǎn)為低血糖的可能性較小，但對(duì)糖尿病已得到良好控制的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該考慮誘發(fā)低血糖的可能性。苯扎貝特應(yīng)從小量開(kāi)始給藥，密切觀察血糖的變化。
    2.老年糖尿病患者對(duì)低血糖癥狀自我感覺(jué)較差，加之有時(shí)會(huì)并發(fā)自律神經(jīng)功能障礙，從低血糖恢復(fù)起來(lái)比較慢，可發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，這些患者合并服用苯扎貝特的時(shí)候更應(yīng)該特別注意。
    3.臨床藥師考慮患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)予以白糖水或含糖飲料服用，并與醫(yī)生聯(lián)系，或勸患者到醫(yī)院就診，調(diào)整降糖藥物。
    （作者單位：北京天壇醫(yī)院藥劑科） 
    

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