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    甲亢的全身治療階段
    減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分鐘，碘甲狀氨酸(T3)或甲狀腺素(T4)接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量1次。一般在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，包括基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞及T4和必要時(shí)測(cè)促甲狀腺素(TSH)。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過度至維持階段，一般約需2～3個(gè)月。
    維持階段：甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常后，改為維持量，丙硫氧嘧啶一日25毫克～80毫克，兒童25毫克～75毫克；甲巰咪唑和卡比馬唑一日5毫克～15毫克，為期約1～1.5年；病情不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長(zhǎng)。
    在整個(gè)療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過上述治療，約有50%的患者可獲痊愈。
    應(yīng)用抗甲狀腺藥須監(jiān)測(cè)的問題
    監(jiān)護(hù)抗甲狀腺藥的血液毒性  抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑和卡比馬唑均有血液毒性，?？梢鸢准?xì)胞、粒細(xì)胞減少癥，或偶見再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血，一般常發(fā)生在用藥初始的幾個(gè)月，如及時(shí)停藥，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)，故在用藥期間要定期檢查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)。如粒細(xì)胞缺乏癥一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥，并送醫(yī)院進(jìn)行搶救。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)在3～4×109/L，應(yīng)每隔1～3日檢查1次，并服用促白細(xì)胞藥利血生、鱉肝醇，必要時(shí)合用糖皮質(zhì)激素治療。粒細(xì)胞缺乏癥一旦發(fā)生，應(yīng)立即送至醫(yī)院進(jìn)行搶救，給予大量的糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，治愈后的患者不能再用抗甲狀腺藥治療甲亢。
    監(jiān)護(hù)抗甲狀腺藥的肝毒性  抗甲狀腺藥均有不同程度的肝毒性。丙硫氧嘧啶在體內(nèi)活性代謝物具有肝細(xì)胞毒性，可引起不同程度的肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為肝酶AST及ALT升高、黃疸，多數(shù)患者伴隨甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月內(nèi)而緩解；甲巰咪唑所致的肝臟損傷主要是黃疸、膽紅素顯著升高，在停藥后可緩慢恢復(fù)；卡比馬唑同樣可引起肝酶AST及ALT、血乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、膽紅素等升高。因此，在用藥期間均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝臟功能，一旦發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)停藥，并行保肝藥物治療。
    監(jiān)護(hù)抗甲狀腺藥的胎盤毒性  抗甲狀腺藥可透過胎盤屏障，引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，甚至在分娩時(shí)造成難產(chǎn)、窒息；但有明顯甲亢的妊娠期婦女如不加以控制，對(duì)母親和胎兒均有不利影響，所以對(duì)妊娠期婦女宜采用最小劑量的抗甲狀腺藥。另外抗甲狀腺藥可由乳汁分泌，引起胎兒甲狀腺功能減退，故哺乳期婦女應(yīng)暫停哺乳。
    警惕丙硫氧嘧啶所致的中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎  丙硫氧嘧啶可引起中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎，發(fā)病機(jī)制與其在中性粒細(xì)胞聚集，與中性粒細(xì)胞胞漿抗體(MPO)結(jié)合，導(dǎo)致MPO的結(jié)構(gòu)改變，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞胞漿抗體出現(xiàn)免疫異常有關(guān)。以腎臟受累多見，主要表現(xiàn)為蛋白尿、進(jìn)行性腎損傷、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、咳嗽、呼吸困難、咯血等，通常可在停藥后緩解，但嚴(yán)重病例需要大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺進(jìn)行抗免疫治療。因此，對(duì)長(zhǎng)期、大量服用丙硫氧嘧啶的年齡較大的女性應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能(血肌酐、尿素氮)、血常規(guī)(白、粒細(xì)胞)、中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體(MPO-ANCA)、C反應(yīng)蛋白等，對(duì)異常者應(yīng)及時(shí)停藥。
    警惕甲巰咪唑引發(fā)的胰島素自身免疫綜合征  甲巰咪唑可引起胰島素自身免疫綜合征，自發(fā)產(chǎn)生胰島素自身抗體，多在治療后2～3個(gè)月發(fā)生，因進(jìn)食而分泌的胰島素與胰島素自身抗體結(jié)合不能發(fā)揮其生理作用，于是血糖升高，進(jìn)一步刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，胰島素又繼續(xù)與抗體相結(jié)合，使血清中有大量與胰島素自身抗體結(jié)合的胰島素。但與抗體結(jié)合的胰島素極易解離，在進(jìn)食后血糖高峰過后，胰島素逐漸解離，而導(dǎo)致高游離胰島素血癥，誘發(fā)低血糖反應(yīng)。
    注意劑量的個(gè)體化  丙硫氧嘧啶的作用是依靠外周血循環(huán)中的藥物來完成，為保證血漿濃度，必須每間隔6小時(shí)服用1次，直至危象緩解，且應(yīng)在服用碘劑前1小時(shí)服用，以阻斷碘劑合成更多的甲狀腺素。丙硫氧嘧啶在毒性甲狀腺腫術(shù)前準(zhǔn)備期間，應(yīng)停藥改用碘劑。如偶見出血或凝血酶原缺乏，可給予維生素K制劑。甲巰咪唑的作用與丙硫氧嘧啶相似，其每10毫克劑量相當(dāng)于后者100毫克，但阻斷甲狀腺激素合成的作用略強(qiáng)于后者，其不能阻斷5-脫碘酶的活性，不能阻斷T4向T3轉(zhuǎn)換，因此，對(duì)甲狀腺危象者并非首選。碘劑可因劑量不同而產(chǎn)生兩種截然不同的作用，小劑量碘劑以供碘可合成甲狀腺素，糾正原來垂體促甲狀腺素分泌過多，使腫大的甲狀腺縮小；大劑量的碘劑具有抗甲狀腺作用，用于治療甲狀腺危象和甲狀腺亢進(jìn)癥的術(shù)前準(zhǔn)備，但必須同時(shí)應(yīng)用硫脲類藥甲巰咪唑。
    注意規(guī)避富含碘的食物  碘是合成甲狀腺激素的主要原料，體內(nèi)碘過量不僅可使合成的甲狀腺激素增多，且可損害甲狀腺細(xì)胞，誘發(fā)或加重甲亢。為防止甲亢控制不良，患者應(yīng)避免服用含碘的藥物，如胺碘酮、聚維酮碘、西地碘、碘喉片等；并禁食富含碘的食物如海帶、紫菜、帶魚、墨魚、海蝦、海參、碘鹽等。同時(shí)給予充足的碳水化合物和脂肪,碳水化合物和脂肪可使蛋白質(zhì)發(fā)揮其特有的生理功能；并給予充足的維生素，維生素利于調(diào)節(jié)生理功能，改善機(jī)體代謝，尤其是維生素B和C，同時(shí)應(yīng)給予充足的鈣和鐵。（下） 
     
   

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