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安全用藥系列報道之（七）

       “大夫，我女兒從國外給我?guī)Щ貋砹藥灼烤S生素D，我按照說明書上的推薦劑量吃了幾天，心里不踏實，你幫我看看這么吃行不行。”一位女士在骨質(zhì)疏松門診就診時詢問醫(yī)師。接診醫(yī)師經(jīng)過查看并問診，發(fā)現(xiàn)該女士拿來的進口維生素D的推薦劑量大于國內(nèi)標準，而且該女士同時還在服用鈣爾奇D，“這維生素D補得多了。”

　　10月20日是世界骨質(zhì)疏松日，專家指出，骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同年齡和性別，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。對于骨質(zhì)疏松癥患者來說，合理治療和安全用藥至關(guān)重要。那么，骨質(zhì)疏松癥患者該如何安全用藥呢？

　　 鈣和維生素D不能盲目補

　　北京積水潭醫(yī)院骨質(zhì)疏松門診主任醫(yī)師侯春梅告訴記者，骨質(zhì)疏松癥的治療分為基礎(chǔ)治療和抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！爱敼敲芏炔皇呛艿?，且沒有高危因素時，可以先進行基礎(chǔ)治療——補充鈣和維生素D。但如果骨密度較低，且有骨質(zhì)疏松癥家族史，或者發(fā)生了骨折尤其是脆性骨折，則必須在補充鈣劑和維生素D的同時，進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！?

　　補充鈣劑和維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療措施，這兩類產(chǎn)品的獲取途徑非常便利，人們或在藥店購買，或網(wǎng)淘，或者從境外代購，但不同產(chǎn)品的含量有很大差別。專家提醒，服用鈣劑和維生素D不能盲目，患者需要到專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行咨詢和監(jiān)測。

　　“根據(jù)我國膳食營養(yǎng)指南，人體每日對鈣的需求量為600毫克。對于正常人群來說，通過飲食補充這部分鈣就可以了。但對于骨質(zhì)疏松癥患者來說，則需要專門補充鈣和維生素D?！焙畲好氛f，必須補的一定要補，但劑量要掌握好。

　　“無論是作為保健品還是藥品，人們在服用鈣補充劑和維生素D時經(jīng)常出現(xiàn)誤區(qū)?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師陳玲說，這些誤區(qū)常常會導(dǎo)致鈣補充不足或過量。比如，經(jīng)常有患者會產(chǎn)生疑慮：補鈣多了，會不會患上膽結(jié)石??？“其實膽結(jié)石屬于消化系統(tǒng)疾病，和補鈣一點兒關(guān)系都沒有?！绷硗?，還有很多人習(xí)慣買來鈣劑和維生素后按說明書推薦劑量服用，卻忽略了另外一些因素，比如從歐美購買的產(chǎn)品可能推薦劑量并不適用于亞洲人，或者因同時服用其他含鈣或維生素D產(chǎn)品而導(dǎo)致藥物過量。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師高蕾莉提醒，骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)科學(xué)補鈣。如果補充不足，無法阻止骨的丟失；如果補鈣過量，則可能會導(dǎo)致高血鈣或高尿鈣?！笆紫龋a鈣和維生素D之前應(yīng)到醫(yī)院進行檢測，根據(jù)年齡、飲食習(xí)慣、疾病狀況等進行評估，看需不需要補，補多少。其次，在專業(yè)醫(yī)生治療方案指導(dǎo)下，在良好飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上配合補充鈣和維生素D制劑。第三，在服用鈣劑和維生素D的同時，要定期監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測指標確定是否需要調(diào)整劑量?！备呃倮蛘f，“評估—治療—監(jiān)測—再評估—再治療—再監(jiān)測”是骨質(zhì)疏松藥物治療的原則。

　　 抗骨質(zhì)疏松藥物由醫(yī)生選擇

　　補充鈣劑和維生素D是基礎(chǔ)治療措施，所謂“基礎(chǔ)”是重要的、不可缺少的。但“基礎(chǔ)”并不是全部和唯一。大部分骨質(zhì)疏松癥患者還需要進行抗骨質(zhì)疏松的藥物治療。目前，抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，它們的主要作用機制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹?，或以促進骨形成為主，也有一些有多重作用機制的藥物?！安煌愋偷乃幬镉胁煌倪m用人群和適用范圍，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下合理使用?！标惲後t(yī)師指出。

　　抑制骨吸收為主的藥物有雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素類、雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，促進骨形成為主的藥物主要是甲狀旁腺激素。目前在臨床上，骨吸收抑制劑應(yīng)用最多，以下是幾種常用的抑制骨吸收的藥物。

　　雙膦酸鹽類  主要通過抑制一種叫做破骨細胞的細胞功能來抑制骨吸收，從而增加骨密度，改善骨骼健康。不同的雙膦酸鹽藥物劑量及使用方法均有很大的差異。例如口服的雙膦酸鹽類藥物由于吸收率相對較低，所以須在空腹情況下用200～300ml溫開水送服，以此來保證藥物的有效吸收。

　　降鈣素類  此類藥物也是通過抑制破骨細胞的活性來阻止骨丟失的。另外該類藥物可以緩解骨痛，能夠減輕骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛。

　　雌激素類  通過抑制骨轉(zhuǎn)換來遏制骨的丟失，但對于絕經(jīng)后婦女能否使用雌激素、如何使用雌激素，如何權(quán)衡治療的利與弊，是個涵蓋多個學(xué)科的問題。 

　　雌激素受體調(diào)節(jié)劑  通過選擇性地作用于雌激素的靶器官來抑制骨吸收，提高骨密度。

　　“抗骨質(zhì)疏松的藥物使用需要?？漆t(yī)師根據(jù)患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的原因、年齡、女性絕經(jīng)情況、有無其他伴隨疾病以及患者的骨轉(zhuǎn)換指標等綜合考慮來進行選擇，同時在治療前和治療中應(yīng)進行合理的監(jiān)測、評估以及治療方案的調(diào)整?！备呃倮蚋敝魅吾t(yī)師強調(diào)。

　 　長期用藥須定期監(jiān)測

　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡密切相關(guān)的進展性疾病，早期一般沒有明顯癥狀，被稱為“靜悄悄的流行病”，有些患者直至發(fā)生骨折時才開始重視。專家強調(diào)，絕經(jīng)前后的婦女，以及70歲以上的男性，應(yīng)盡早接受專業(yè)的骨質(zhì)疏松癥篩查，以做到“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”，降低由骨質(zhì)疏松而帶來的骨折發(fā)生率，從而減輕患者、家庭和社會的負擔(dān)。

　　可能有些人會問，年年體檢為什么我就沒有查出來骨質(zhì)疏松呢？陳玲醫(yī)師說，常規(guī)體檢中的骨密度檢查通常是選取手、足跟等部位、采用超聲方法進行骨密度的測定，這類方法可以作為有效的篩查手段，但不是最佳和敏感的診斷方法。所以，高危人群及發(fā)生過脆性骨折的患者應(yīng)到骨質(zhì)疏松專業(yè)門診通過雙能X線（DEXA）進行骨密度的測定，從而進行早期診斷和合理治療。

　　侯春梅特別強調(diào)，一旦確診，骨質(zhì)疏松癥患者一定要堅持長期用藥，一般至少2～3年，否則達不到治療目的?！霸l(fā)性骨質(zhì)疏松癥與年齡和女性體內(nèi)雌激素水平相關(guān)，不可能治愈，但不加以控制的話會越來越重，而繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥也不容忽視，因骨質(zhì)疏松最危險的問題是導(dǎo)致脆性骨折，尤其是髖骨骨折是比較可怕的。對骨質(zhì)疏松癥進行長期治療的意義在于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防骨折?！彼f，與其他慢性疾病用藥相比，抗骨質(zhì)疏松藥物是安全的，只要遵醫(yī)囑按合適劑量服用，并定期進行相關(guān)監(jiān)測，長期用藥并不會帶來特別嚴重的后果。在臨床上預(yù)防骨質(zhì)疏松時應(yīng)用鈣劑和維生素D就可以了，但治療骨質(zhì)疏松時，鈣劑和維生素D要和抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用，這樣才能達到減緩骨量丟失，提高骨密度，預(yù)防骨折的目的。

　　長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物，相關(guān)指標的定期監(jiān)測非常重要。陳玲說，一般情況下，使用抗骨質(zhì)疏松藥物之后1～6個月骨轉(zhuǎn)換生化指標就可以發(fā)生變化，因此患者應(yīng)每3～6個月進行1次骨轉(zhuǎn)換指標等的相關(guān)檢測，每1年進行1次骨密度檢測，以了解和評估藥物的療效。?？漆t(yī)生會根據(jù)患者的檢測結(jié)果，及時調(diào)整用藥方案。

　　 相關(guān)鏈接

　　 什么是骨質(zhì)疏松癥

　　骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。

　　 骨質(zhì)疏松的危險因素

　　年齡  一個人的不同年齡階段都可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，但老年人比年輕人更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　性別  ≥50歲的老年女性中，約一半的人會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折；≥50歲的老年男性中，1/4也將會在50歲以后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松引起的骨折。

　　家族史  若您父母成年后發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨折，那么您也很有可能會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　瘦小  身材瘦小或骨架子小的人更易患骨質(zhì)疏松癥。

　　雌激素水平  雌激素是女性體內(nèi)的一種性激素。隨著雌激素水平下降，許多女性會出現(xiàn)骨密度下降，絕經(jīng)期后或卵巢切除后的女性，因激素水平變化導(dǎo)致骨密度下降。

　　睪酮水平  睪酮是男性體內(nèi)的一種性激素。睪酮水平低時也會引發(fā)骨質(zhì)疏松。

　　藥物  一些藥物能導(dǎo)致骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松。類固醇藥物就是其一，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘或其他疾病患者時常需要使用此類藥物，這些患者需要警惕骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

　　疾病和其他情況  許多疾病也會增大您患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，如高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病等。治療這些疾病的同時，也要增強骨骼健康。

　　 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）

　　 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題

　　1.您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？

　　2.您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？

　　3.您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？

　　4.您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？

　　5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？

　　6.您每天吸煙超過20支嗎？

　　7.您經(jīng)?；几篂a嗎（由于消化道疾病或者腸炎而引起）？

　　8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？

　　9.女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？

　　10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？

　　只要其中有一題回答為“是”，即為陽性，應(yīng)進行骨質(zhì)疏松相關(guān)化驗檢查。（于娟  整理）

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