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　　近年來(lái)，脂肪肝已經(jīng)成為全球重要的公共健康問(wèn)題。而在我國(guó)，非酒精性脂肪肝（NASH）已經(jīng)超越慢性病毒性肝炎成為第一大肝臟疾病。日前，在賽諾菲中國(guó)召開(kāi)的TOWARDS臨床研究啟動(dòng)會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，NASH與代謝綜合征有著密切的關(guān)系，但目前并未引起足夠的重視，其患病率和嚴(yán)重性被嚴(yán)重低估。因此，為了解決這一問(wèn)題，我們應(yīng)以慢病管理的理念來(lái)開(kāi)展NASH的治理工作。

　 　非酒精性脂肪肝危害全身多系統(tǒng)

　　據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任范建高教授介紹，NASH是指除過(guò)量飲酒和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，其疾病進(jìn)展可以由單純的肝脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎，以致一部分最終發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)楦伟Ｄ壳?，NASH已給全球帶來(lái)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示，2001~2013年，美國(guó)肝硬化患病率幾乎翻倍，而NASH是主要的“貢獻(xiàn)者”之一；2000~2010年，英國(guó)NASH相關(guān)肝癌病例急速攀升，至2010年已成為肝癌最常見(jiàn)的病因之一。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東教授則指出：“過(guò)去，在我國(guó)和亞洲其他國(guó)家，病毒性肝炎占主要地位，而現(xiàn)在隨著不斷控制，乙肝和丙肝的患病人數(shù)和發(fā)病率已有所降低。而另一方面，隨著人們生活水平的改善和生活方式的改變，包括NASH等非傳染性肝病的發(fā)病人數(shù)卻越來(lái)越多。”目前，我國(guó)上海、廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NASH患病率為15%左右。

　　更為嚴(yán)峻的是，NASH還與肥胖、2型糖尿病、血脂異常等代謝綜合征密切相關(guān)，約2/3的肥胖癥及1/3以上的2型糖尿病患者合并NASH。賈繼東強(qiáng)調(diào)：“非酒精性脂肪肝不僅僅是肝病，其內(nèi)涵可從‘肝’向外延伸至全身多系統(tǒng)，因此，可將其視為全身性疾病的早期介導(dǎo)者?！?

　　范建高表示，NASH是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)之一。所謂“代謝綜合征”，是指以內(nèi)臟型肥胖為中心，以胰島素抵抗所導(dǎo)致的糖、脂代謝紊亂和全身性炎癥為共同發(fā)病機(jī)制，涉及全身各系統(tǒng)的一組疾病，包括肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、膽石癥、睡眠呼吸暫停綜合征等。范建高等通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者中有48.2%的人合并脂肪肝。

　　“脂肪肝與代謝綜合征互為因果，互相促進(jìn)?！眱晌粚?zhuān)家均認(rèn)為，NASH及其嚴(yán)重性與代謝紊亂程度密切相關(guān)。

　　 積極管理非酒精性脂肪肝

　　范建高表示，原本我們以為，通過(guò)疫苗的普及和新藥的研發(fā)，可以將肝病的致死率降低。但實(shí)際上并非如此，越來(lái)越多的肝炎不是病毒性肝炎，越來(lái)越多的肝硬化、肝癌、肝衰竭中查找不到肝炎病毒感染的痕跡。這是因?yàn)?，除了過(guò)量飲酒以外，更多的原因是肥胖、胰島素抵抗、代謝紊亂等對(duì)肝臟造成的損害。目前，全球不論是橫斷面研究還是縱向研究，都已經(jīng)證實(shí)了代謝綜合征與NASH是密切相關(guān)的。

　　糖尿病、高血壓、肥胖和血脂異常等這些代謝綜合征都是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，它們同時(shí)出現(xiàn)，后果就更為嚴(yán)重，因此有人將其稱(chēng)為“死亡四重奏”。范建高指出，代謝綜合征的主要危害在于促進(jìn)冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生和發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，代謝綜合征患者發(fā)生冠心病、心肌梗死和卒中的危險(xiǎn)性是普通人的3倍。目前，代謝綜合征并不少見(jiàn)，據(jù)資料報(bào)道，美國(guó)成人代謝綜合征的患病率為24%。根據(jù)我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的調(diào)查，我國(guó)城市20歲以上的人群中，代謝綜合征的患病率為14%~16%。因此，積極應(yīng)對(duì)NASH，對(duì)于避免心腦血管疾病大有裨益。

　　但是，賈繼東強(qiáng)調(diào)，盡管NASH發(fā)病率高、危害大，卻并未引起廣大臨床醫(yī)生和患者的重視。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)7成的非肝病專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為一般人群的NASH發(fā)病率不到10%；有超過(guò)7成的非肝病科專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為肥胖人群中NASH發(fā)病率不到50%。更為令人擔(dān)憂的是，代謝高?；颊邔?duì)NASH的知曉率不足30%。對(duì)于患者而言，NASH的特點(diǎn)是癥狀較少，感覺(jué)不到問(wèn)題的嚴(yán)重性，因而對(duì)這一疾病及其發(fā)展階段缺乏認(rèn)知。所以，更好地預(yù)防和管理NASH，提高醫(yī)生和患者對(duì)該病的認(rèn)知就顯得尤為重要。

　　賈繼東建議：應(yīng)當(dāng)以慢性疾病管理的理念和方法來(lái)管理脂肪肝，做到提早預(yù)防，積極就診，規(guī)范治療。引起脂肪肝最主要的原因是能量過(guò)剩、代謝紊亂，因此肥胖是最重要的危險(xiǎn)因素之一。到現(xiàn)在為止，脂肪肝的藥物治療手段是有限的，主要應(yīng)重視生活方式的改變，包括飲食、運(yùn)動(dòng)方式等。因而，從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，就需要多個(gè)學(xué)科共同為患者制定一個(gè)長(zhǎng)期的規(guī)劃。首先，要教育包括消化科、肝病科、傳染科、內(nèi)分泌科、心血管科等在內(nèi)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，共同針對(duì)相關(guān)的高血壓、糖尿病、肝臟代謝綜合征（包括脂肪肝）進(jìn)行管理，同時(shí)還需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和觀察，從而達(dá)到最佳的治療效果。

　　 TOWARDS研究尋找中國(guó)證據(jù)

　　目前，國(guó)外已有部分研究將NASH作為代謝綜合征的組分之一，研究?jī)烧叩年P(guān)系，而我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究和證據(jù)。為了明確NASH不同發(fā)展階段及其和代謝綜合征的相關(guān)性，提高醫(yī)生和患者對(duì)這一慢性疾病嚴(yán)重性及不良后果的認(rèn)知，為脂肪肝和代謝綜合征患者及時(shí)、規(guī)范治療提供基于我國(guó)患者的臨床和病理分析的全面證據(jù)，賽諾菲中國(guó)啟動(dòng)了TOWARDS臨床研究。該研究主要在已經(jīng)經(jīng)過(guò)肝活檢確診的NASH患者中開(kāi)展，研究代謝綜合征和伴或不伴纖維化的非酒精性脂肪性肝炎之間的關(guān)系，為幫助醫(yī)生通過(guò)綜合一些非創(chuàng)手段（如肝酶水平、肝臟硬度值、B超等），來(lái)評(píng)估NASH患者病情嚴(yán)重程度提供一些參考依據(jù)。

　　據(jù)賽諾菲中國(guó)醫(yī)學(xué)部健康藥業(yè)及商務(wù)和成熟產(chǎn)品醫(yī)學(xué)總監(jiān)李廣志介紹，TOWARDS研究將邀請(qǐng)全國(guó)范圍內(nèi)擁有足夠參與試驗(yàn)設(shè)備條件，具有科室、地域代表性并能入組相當(dāng)數(shù)量合格病例數(shù)的20余家醫(yī)院的NASH中心參與，并在經(jīng)過(guò)倫理審核后，進(jìn)行醫(yī)生研究方案培訓(xùn)和患者篩選，完成方案規(guī)定數(shù)據(jù)的收集，并將對(duì)480例受試者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)。

　　范建高說(shuō)，兩年之前專(zhuān)家們就進(jìn)行了多次討論，包括這次研究，都得到了賽諾菲公司的大力支持。因?yàn)檠芯康纳婕懊婧軓V，盡管能夠獲得的有效病例不一定很多，畢竟肝活檢對(duì)一個(gè)脂肪肝的患者來(lái)講，相對(duì)來(lái)說(shuō)不容易。所以賽諾菲公司啟動(dòng)這樣一個(gè)公益項(xiàng)目，將能夠?qū)εR床醫(yī)生和中國(guó)的脂肪肝患者有幫助。他說(shuō)，該試驗(yàn)是對(duì)于我國(guó)NASH疾病現(xiàn)狀及其嚴(yán)重程度與代謝綜合征等慢性病之間的相關(guān)性進(jìn)行科學(xué)的研究，將提供并匯總分析NASH病理學(xué)數(shù)據(jù)及代謝綜合征的一手臨床資料，幫助肝病及非肝病醫(yī)生增強(qiáng)對(duì)NASH的關(guān)注并提升疾病診療和管理水平。賈繼東認(rèn)為，如果我們能高質(zhì)量地完成這一橫斷面研究，把大部分轉(zhuǎn)換成隊(duì)列研究，提供基于我們的科學(xué)依據(jù)。我國(guó)也將會(huì)在NASH領(lǐng)域做出重要的貢獻(xiàn)。

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