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　　近日，在北京積水潭醫(yī)院舉辦的“慶祝北京積水潭醫(yī)院建院60周年暨2016積水潭論壇”上，眾多國內(nèi)外知名專家出席了“骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床”全方位的學(xué)術(shù)盛宴，對骨質(zhì)疏松的現(xiàn)狀及防治展開了專題演講和討論。

　 　骨折后再骨折易被忽視

　　北京醫(yī)院骨科薛慶云教授表示，目前在骨質(zhì)疏松人群中，骨折預(yù)防率和發(fā)生率分別為60%和40%，即有6成骨質(zhì)疏松人群得到了有效預(yù)防，而另外4成則發(fā)生了骨折，且骨折后死亡危險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。因此，作為骨科醫(yī)生，一定要注重骨質(zhì)疏松骨折患者的預(yù)后。一般來說，經(jīng)歷過外科手術(shù)的骨折患者，只有極少數(shù)能完全恢復(fù)至骨折前的健康水平，約10%~15%出院后需接受長期護(hù)理，約25%~35%出院后日常生活不能自理，20%的髖部骨折患者會(huì)在一年內(nèi)死亡，20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折。為此，一定要有效預(yù)防骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折。

　　談到骨質(zhì)疏松骨折的治療，薛慶云說，急性骨丟失、骨折延遲愈合及愈合質(zhì)量、內(nèi)固定物易松動(dòng)和脫出、康復(fù)時(shí)間延長、再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大這幾個(gè)方面是目前面臨的主要難點(diǎn)，也是嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果的因素。尤其是老年人，骨科手術(shù)本身還會(huì)引起骨代謝的改變，這也是薛慶云及其他幾位專家研究的課題之一。薛慶云說，許多外科手術(shù)對骨代謝過程均會(huì)產(chǎn)生影響，這些手術(shù)不一定是骨科手術(shù)，可能涉及到器官移植、消化、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)的疾病治療，而這些手術(shù)都會(huì)使骨代謝指標(biāo)在圍手術(shù)期發(fā)生改變。

　　全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（THA）后，患者也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的骨丟失現(xiàn)象。薛慶云指出，THA手術(shù)后的6~12個(gè)月內(nèi)，一般是骨重建活躍期，而這一時(shí)期的全身骨密度可顯著降低達(dá)5%~10%，相當(dāng)于正常個(gè)體5年的骨丟失量。同時(shí)，因?yàn)檫@個(gè)階段假體周圍的骨溶解會(huì)加劇，易造成假體松動(dòng)，而成為人工關(guān)節(jié)后手術(shù)失敗的最主要原因。而導(dǎo)致THA后手術(shù)失敗需再次手術(shù)的患者比例高達(dá)20%。

　　對于骨折后患者再次發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加，薛慶云解釋道，絕經(jīng)婦女脆性骨折后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍以上；椎體骨折后，其他椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)可增加5倍，髖部骨折發(fā)生率增加2倍；女性椎體骨折后1年內(nèi)，約20%的患者會(huì)再發(fā)椎體骨折。

　　薛慶云介紹，通過對9990例髖部骨折患者的分析，首次骨折后3個(gè)月內(nèi)再次骨折的發(fā)生率，男性為73％。，女性為116％。；首次骨折12個(gè)月后再發(fā)骨折發(fā)生率降為男性8％。，女性15％。。這說明，手術(shù)后前三個(gè)月是再發(fā)骨折的高發(fā)期，也是預(yù)防再發(fā)骨折的重要時(shí)期。

　　對于骨折后開始抗骨質(zhì)疏松治療的時(shí)機(jī)，薛慶云說，國際骨折修復(fù)協(xié)會(huì)（International Society for Fracture Repair）工作會(huì)議曾有過這樣的結(jié)論：目前沒有直接證據(jù)表明抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)當(dāng)延后開始，因此從臨床角度，盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，可以有效預(yù)防再發(fā)骨折；且盡早藥物治療的臨床證據(jù)強(qiáng)度，遠(yuǎn)高于骨質(zhì)疏松治療會(huì)影響骨折愈合這一顧慮的證據(jù)級(jí)別。

　　骨折治療的另一個(gè)難點(diǎn)是如何提高患者的用藥依從性。薛慶云表示，有數(shù)據(jù)顯示，對于治療骨折的雙膦酸藥物治療依從性的患者比例，從最初6個(gè)月時(shí)的66%降到3年時(shí)的40%，這對于患者的預(yù)后極為不利。薛慶云強(qiáng)調(diào)：“只有確保治療的依從性，才能有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?！边@也是骨質(zhì)疏松骨折治療的一個(gè)長期目標(biāo)。

　 　骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可監(jiān)測藥物療效

　　北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科夏維波教授介紹了“骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松診治中的臨床應(yīng)用”，從骨標(biāo)志物的定義分類、骨標(biāo)志物在預(yù)測骨丟失、預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測藥物療效、調(diào)整用藥方案指導(dǎo)以及提高患者治療依從性方面的應(yīng)用價(jià)值做了詳細(xì)介紹。他說，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)給骨質(zhì)疏松癥的定義是：一種以骨強(qiáng)度降低到使機(jī)體罹患骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。而NIH在2001年還指出，骨強(qiáng)度實(shí)際反映的是骨密度與骨質(zhì)量的整合。

　　隨著科學(xué)的發(fā)展，人們對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)從僅僅停留在對骨量的關(guān)注，到逐漸開始重視骨質(zhì)量的變化。骨標(biāo)志物作為一種無創(chuàng)的檢測手段，在一定程度上反映了部分骨質(zhì)量的信息，因此逐漸受到臨床的關(guān)注，骨標(biāo)志物的神秘面紗也漸漸被揭開。

　　在絕經(jīng)后婦女中，低骨密度和高骨密度轉(zhuǎn)換喻示著骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，其中骨吸收指標(biāo)對未來骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的價(jià)值更大。夏維波說，全球每年有數(shù)百萬因骨質(zhì)疏松而引起的骨折，其中很多患者反復(fù)發(fā)生再骨折，這是很危險(xiǎn)的事情。同時(shí)，也說明骨科醫(yī)生責(zé)任重大，骨科醫(yī)生要努力避免走入治標(biāo)不治本的治療誤區(qū)。而骨質(zhì)疏松的治療一般有三個(gè)目的，即降低骨折風(fēng)險(xiǎn)、增加骨密度和使骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有所變化。不同抗骨吸收藥物治療后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的變化時(shí)間和幅度各不相同，可以用骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)來監(jiān)測藥物療效。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的變化快于骨密度，骨吸收指標(biāo)在治療后2~4周快速降低，3~6個(gè)月達(dá)到平臺(tái)，骨形成指標(biāo)變化稍晚，在6~12個(gè)月達(dá)到平臺(tái)。

　　對于重度骨質(zhì)疏松癥的治療，夏維波強(qiáng)調(diào)，要標(biāo)本兼治。在骨折初期要做的是如何防止再次骨折，骨折愈合后更要全面考慮。針對骨折本身要治標(biāo)，而藥物才能治本，因此在不同時(shí)期要選擇不同的藥物，“好鋼用在刀刃上?！毕木S波強(qiáng)調(diào)。

　　 有效管理降低骨折發(fā)生率

　　來自新加坡來福士醫(yī)院的脊柱&矯形專家Dr. David Wong以“骨科醫(yī)生在骨質(zhì)疏松管理中的作用”為題，探討了骨科醫(yī)生在骨質(zhì)疏松防治中的作用。

　　Dr. Wong說，隨著人們預(yù)期壽命的普遍延長以及人口老齡化的加劇，目前骨質(zhì)疏松性骨折已成為世界范圍內(nèi)的一項(xiàng)重要的公共健康問題。骨質(zhì)疏松性骨折可顯著增加致殘致死率，但是在臨床實(shí)踐中很多國家的外科醫(yī)生都缺乏關(guān)于骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)，從而不能充分識(shí)別和治療高?；颊?，使其可能再次發(fā)生脆性骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，防患于未然，比起骨折后再治療更為重要。

　　骨密度檢測（BMD）是當(dāng)前流行的一種預(yù)防骨折的有效方法。Dr. Wong介紹了需要進(jìn)行BMD檢查的人群，結(jié)合BMD檢查結(jié)果和相關(guān)危險(xiǎn)因素并利用FRAX網(wǎng)上評估工具評估脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)、識(shí)別高危人群，同時(shí)表明需要注意排查引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病和藥物。最后，作為一名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，Dr. Wong還系統(tǒng)介紹了各種治療骨質(zhì)疏松的藥物的療效和安全性，并強(qiáng)調(diào)了戒煙限酒、負(fù)重鍛煉、防跌倒，以及補(bǔ)充鈣和維生素D等措施的重要性。

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