一、中、美、日三國(guó)老齡化以及醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)構(gòu)成的比較

　　老齡化是醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要影響因素。

　　自2002年全球進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升到14%。發(fā)達(dá)國(guó)家大多用了45年以上的時(shí)間進(jìn)入老齡化社會(huì)，其中，法國(guó)用了130年，瑞典用了85年，澳大利亞和美國(guó)用了79年左右，美國(guó)于2013年進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。

　　日本用了25年（1970～1995）完成深度老齡化進(jìn)程。

　　中國(guó)自2000年步入老齡化，預(yù)計(jì)在2025年左右就可以完成這個(gè)歷程，將只用25年完成老齡化進(jìn)程。

　　將中美日三國(guó)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和衛(wèi)生支出等相關(guān)指標(biāo)放在一起做比較，可以發(fā)現(xiàn)老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要影響：

　　（為便于比較，三國(guó)均選用2016年政府公布數(shù)據(jù)，用各國(guó)貨幣不統(tǒng)一折算美元，中國(guó)數(shù)據(jù)：《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》，仿制藥規(guī)模中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心；美國(guó)數(shù)據(jù)：CDC統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，IQVIA；日本數(shù)據(jù)：厚生労働省「國(guó)民醫(yī)療費(fèi)の概況」「薬事工業(yè)生産動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)年報(bào)」；折算匯率：2016年人民幣對(duì)美元平均匯率6.64，2016年人民幣對(duì)日元平均匯率6元人民幣元/100日元）

　　老齡化帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷上升，但日本依然只用了占GDP的7.81%（2015年）的衛(wèi)生投入完成了1.27億人口的全民醫(yī)療覆蓋，美國(guó)則為GDP的18.2%。這得益于日本政府采取的組合行動(dòng)：控制藥品價(jià)格，推進(jìn)藥品再評(píng)價(jià)，推進(jìn)仿制藥替代。

　　老齡化帶來(lái)的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)還將進(jìn)一步繼續(xù)。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例還將繼續(xù)提高，最近幾年平均在以0.2%的幅度增加，2016年是6.23%。達(dá)到日本水平估計(jì)也就需要8～10年。

　　美國(guó)的醫(yī)療支出無(wú)論從總量、人均醫(yī)療支出、人均藥費(fèi)支出均在全球位于前列，但這主要是由于美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)昂貴。實(shí)際上，美國(guó)的藥品費(fèi)用僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的13%。

　　雖然人均藥費(fèi)方面美國(guó)也是最高的，但人均仿制藥費(fèi)用三國(guó)相差不大。

　　有意思的是，不管國(guó)窮國(guó)富人窮人富，三國(guó)人均藥品費(fèi)用占人均GDP比例居然是一致的，都是2%左右。說(shuō)明其實(shí)不管國(guó)家有錢(qián)沒(méi)錢(qián)，花在藥物上的比例是相對(duì)恒定的。

　　中國(guó)藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例雖然最近幾年在持續(xù)下降（平均每年1%），2016年為35.8%，但依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)（13%）和日本（25%）。按照這個(gè)速度，10年后，中國(guó)的藥品費(fèi)用占比將降到25%左右，將與日本的今天一致。當(dāng)然，4+7城市藥品采購(gòu)試點(diǎn)后，這個(gè)速度說(shuō)不定只需要6年左右時(shí)間。

　　2016年，我國(guó)仿制藥市場(chǎng)約9167億元，占當(dāng)年藥品總費(fèi)用的比例53%（不包括專利過(guò)期的原研藥），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)仿制藥25%和日本14%左右的比例。

　　因此中國(guó)仿制藥占衛(wèi)生總費(fèi)用比例（19%）遠(yuǎn)高于美國(guó)（2%）和日本（4%），有巨大的下降空間。

　　本次4+7帶量采購(gòu)，31個(gè)品種按最低價(jià)預(yù)計(jì)采購(gòu)金額77億元，最后以19億元交易成功，采購(gòu)費(fèi)用下降75.3%。因此國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為達(dá)到了預(yù)期效果。

　　二、“騰籠換鳥(niǎo)”的四層含義

　　雖然政府在醫(yī)療上的投入還將進(jìn)一步增加，但增速已經(jīng)逐漸放緩，相對(duì)比例下降。因此，未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的改善更大程度上依賴于醫(yī)療體制的改革和效率的提高，而不會(huì)僅僅依賴于醫(yī)療總體投入的增加。

　　醫(yī)療體制改革的目的是理順各方利益關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)資源向更好滿足人民的健康需求以及做大做強(qiáng)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的方向流動(dòng)。而這一目的的實(shí)現(xiàn)主要依靠存量資源，也即“騰籠換鳥(niǎo)”，“用藥結(jié)構(gòu)改善，為公立醫(yī)院改革騰出空間”（《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)的方案》）。

　　“騰籠換鳥(niǎo)”帶來(lái)的影響將是巨大的。騰籠換鳥(niǎo)實(shí)際上有四層含義：通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥替換專利過(guò)期原研藥；治療藥替換輔助藥；創(chuàng)新藥替換專利到期藥；醫(yī)療服務(wù)替換藥品。

　　假設(shè)，當(dāng)中國(guó)的藥品費(fèi)用占比，2021年左右控制在30%，2026年控制在25%，給醫(yī)療服務(wù)留下的空間會(huì)有多少？按照目前衛(wèi)生總費(fèi)用每年增長(zhǎng)13%左右，簡(jiǎn)單計(jì)算一下：到2021年，可以有4000億元的藥品費(fèi)用節(jié)省給醫(yī)療服務(wù)，到2026年，可提供1.4萬(wàn)億元的藥品節(jié)省費(fèi)用空間給醫(yī)療服務(wù)。

　　再簡(jiǎn)單計(jì)算一下，當(dāng)仿制藥總費(fèi)用控制在衛(wèi)生總費(fèi)用的10%時(shí)，仿制藥的規(guī)模還有多少？當(dāng)再控制在5%與日本類似的時(shí)候呢？

　　大量的沒(méi)有明確臨床價(jià)值的輔助藥如果規(guī)范起來(lái)，會(huì)給治療用藥留下多少空間？我們期待的孤兒藥、各種新藥也將有更多的支付能力，更能體現(xiàn)醫(yī)療的公平性。

　　因此，仿制藥企業(yè)首先要謀求生存，未來(lái)仿制藥企業(yè)將在非常有限的市場(chǎng)空間中廝殺血拼，這個(gè)時(shí)間窗口將是3～5年，樂(lè)觀一點(diǎn)是6～8年。

　　三、必須深刻意識(shí)到4+7的戰(zhàn)略影響，探尋適合自己的發(fā)展之路

　　隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，中型制藥企業(yè)尤其需要提前布局未來(lái)發(fā)展。這是因?yàn)椋捍笮推髽I(yè)布局全面，資金充裕，準(zhǔn)備充分，總有方向可以突破；小微企業(yè)船小好掉頭，低成本清盤(pán)容易。

　　制藥企業(yè)要審視自己的戰(zhàn)略資源，厘清發(fā)展方向，制定短期（3年）、中長(zhǎng)期（5～8年）和長(zhǎng)期（10年）的公司戰(zhàn)略目標(biāo)。對(duì)于很多中小型企業(yè)而言，技術(shù)升級(jí)和轉(zhuǎn)型需要時(shí)間，在轉(zhuǎn)型成功前，必須先生存。因此短期目標(biāo)仿制藥可能依然是很多企業(yè)的必選項(xiàng)。

　　發(fā)展仿制藥，選題立項(xiàng)更加關(guān)鍵，尤其是普通仿制藥的研發(fā)費(fèi)用迅速上升，企業(yè)的資金和時(shí)間都是有限的，如何用最少的資金獲取未來(lái)更多的市場(chǎng)回報(bào)，是需要全面評(píng)估分析的。很多企業(yè)已經(jīng)越來(lái)越意識(shí)到這一工作的重要性。仿制藥更需要契合臨床需求。以未來(lái)超過(guò)1.5億的老齡人口為市場(chǎng)方向，其實(shí)依然有空間。仿制藥經(jīng)營(yíng)邏輯不同于創(chuàng)新藥，其競(jìng)爭(zhēng)的核心是速度和價(jià)格：強(qiáng)仿唯快，眾仿唯廉。技術(shù)升級(jí)是必經(jīng)之路。

　　四、仿制藥企業(yè)轉(zhuǎn)型技術(shù)升級(jí)三階梯

　　第一階梯：充分利用專利、政策、技術(shù)壁壘構(gòu)建利基市場(chǎng)

　　這一步做好了，企業(yè)可以獲得5～8年的喘氣時(shí)間，便于后續(xù)轉(zhuǎn)型升級(jí)繼續(xù)。

　　專利壁壘：專利挑戰(zhàn)是目前比較可行的路徑。專利成功，產(chǎn)品可以提前上市，享受市場(chǎng)獨(dú)占期，這個(gè)獨(dú)占期與專利到期日相關(guān)，因此專利到期越久的藥品越值得挑戰(zhàn)。即使專利挑戰(zhàn)不成功，也就是產(chǎn)品必須得等到專利到期后上市，但產(chǎn)品依然存在，并不是研發(fā)失敗。目前中國(guó)還沒(méi)有正式公布具體的專利補(bǔ)償政策，但參考美國(guó)的專利補(bǔ)償方案，最多延長(zhǎng)5年。

　　政策壁壘：按照現(xiàn)行規(guī)定，麻醉藥品和第一類精神藥品是國(guó)家定價(jià)，不參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。此外婦兒?？品菍＠幤?、急(搶)救藥品，臨床用量小的藥品，直接掛網(wǎng)采購(gòu)，不參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。

　　技術(shù)壁壘：以技術(shù)門(mén)檻換時(shí)間和市場(chǎng)空間。有技術(shù)難度的，如復(fù)方制劑、緩控釋、納米晶、固體分散制劑等。

　　此外未來(lái)制劑技術(shù)應(yīng)考慮到老齡化的老人用藥問(wèn)題，需要根據(jù)老齡人口不同于年輕人的生理特點(diǎn)，如老年人容易口干，容易惡心嘔吐，吞咽困難、便秘多見(jiàn)，進(jìn)行制劑的改良和再開(kāi)發(fā)。此外，老年人視力下降，認(rèn)知障礙、活動(dòng)不便等，可能很難取出微小藥物，因此，要有容易服用的包裝識(shí)別性，要方便使用。

　　因此，改善老年患者的服用依從性也是一個(gè)制劑技術(shù)提升的方向。這一點(diǎn)日本、美國(guó)都走在我們的前面。

　　第二階梯：以臨床需求為核心，做改良型新藥

　　按照新注冊(cè)分類要求，2類改良型創(chuàng)新要有“臨床優(yōu)勢(shì)”，1類創(chuàng)新藥要有“臨床價(jià)值”。

　　因此改良型關(guān)鍵是找準(zhǔn)臨床需求，對(duì)藥品理化特性研究足夠深入，對(duì)制劑方法手段有深入研究。對(duì)后兩個(gè)要求很多仿制藥企業(yè)還相差很遠(yuǎn)，因此近期都不太可能自己做改良型創(chuàng)新，但這是必走之路。對(duì)美國(guó)、日本相關(guān)改良型研發(fā)進(jìn)行深入分析和學(xué)習(xí)，總有新的機(jī)會(huì)。

　　找準(zhǔn)臨床需求則要深入臨床一線，與臨床醫(yī)生做深入交流，真正去理解臨床需求在哪里。醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的目的是為臨床服務(wù)，而不是以制劑技術(shù)的改進(jìn)孤芳自賞。

　　第三階梯：以臨床價(jià)值為核心，做全創(chuàng)新新藥

　　盡管1類創(chuàng)新藥是少數(shù)勇敢者的游戲，但縱觀日本、美國(guó)的仿制藥發(fā)展20年歷史，中小型仿制藥企業(yè)最終都會(huì)走到技術(shù)創(chuàng)新之路上來(lái)。

　　與仿制藥研發(fā)體系完全不同，現(xiàn)階段很多仿制藥企業(yè)基本沒(méi)有開(kāi)展創(chuàng)新藥研發(fā)的能力，但依然建議近期要開(kāi)始學(xué)習(xí)研究，關(guān)注創(chuàng)新藥研發(fā)，提高對(duì)創(chuàng)新藥的分析決策能力，未來(lái)才有可能與外部企業(yè)合作。

　　留給仿制藥企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的時(shí)間不多了，但在這一波窗口期存活、并轉(zhuǎn)型升級(jí)成功的企業(yè)將會(huì)有可期的明天和未來(lái)。