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    偏頭痛是一種常見的頭痛類型，為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征。中醫(yī)辨證治療偏頭痛，作用平穩(wěn)而持久，值得借鑒和推廣。然而，筆者考察權(quán)威文獻(xiàn)偏頭痛辨證標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)術(shù)界臨床辨證發(fā)現(xiàn)，各種文獻(xiàn)對偏頭痛辨證差異較大，這給偏頭痛辨證標(biāo)準(zhǔn)的取法和治療經(jīng)驗的借鑒帶來很大困難。  
    
    權(quán)威文獻(xiàn)辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一  
    
    筆者通過考察《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)和統(tǒng)編教材第五至第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》發(fā)現(xiàn)，《標(biāo)準(zhǔn)》對頭風(fēng)(血管神經(jīng)性頭痛)建立了辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，共設(shè)肝陽上亢、痰濁上擾、瘀阻腦絡(luò)、氣血虧虛和肝腎陰虛5證；《原則》為偏頭痛設(shè)定肝陽上亢、痰濁、瘀血、氣血虧虛和腎虛5證。兩者前4證基本相同，肝腎陰虛證與腎虛兩證有一定區(qū)別。第五至第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》以頭痛相稱，具體辨證分外感和內(nèi)傷兩類，外感有風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛、風(fēng)濕頭痛3證，內(nèi)傷設(shè)立肝陽頭痛、痰濁頭痛、瘀血頭痛、血虛頭痛、腎虛頭痛5證。其中，血虛頭痛與《標(biāo)準(zhǔn)》和《原則》的氣血虧虛證較為接近，腎虛頭痛與《原則》相同，《標(biāo)準(zhǔn)》和《原則》兩書均缺少外感頭痛。由此可以看出，各文獻(xiàn)之間關(guān)于偏頭痛(頭風(fēng)、頭痛)的辨證互有參差。剔除重復(fù)，權(quán)威文獻(xiàn)總計推出肝陽上亢、痰濁上擾、瘀阻腦絡(luò)、氣血虧虛、血虛、肝腎陰虛等11證，數(shù)量已相當(dāng)可觀?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》所稱的肝陽頭痛，其中“肝陽”是中醫(yī)臟腑生理方面的概念，不具有病機(jī)或證的屬性，因而肝陽頭痛不是地道的病證結(jié)合的稱謂。  
    
    臨床辨證五花八門  
    
    對近20年中醫(yī)辨證治療偏頭痛的臨床報道進(jìn)行分析可以看出，偏頭痛的辨證大致分為兩類，一是執(zhí)行權(quán)威文獻(xiàn)對偏頭痛實施辨證；二是結(jié)合個人臨床經(jīng)驗靈活辨證。  
    
    廣西合浦縣中醫(yī)院的簡永英參照《標(biāo)準(zhǔn)》，對其治療的病例做出肝陽上亢、痰濁上擾、瘀阻腦絡(luò)、氣血虧虛、肝腎陰虛共5種辨證診斷；中國中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)理論所李瑞泉則參照《原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把偏頭痛分為肝陽上亢、瘀血阻滯(瘀血)、腎虛頭痛、氣血虧虛4證，但《原則》中痰濁證未予采用。學(xué)術(shù)界參照權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行辨證的情況有所不同，或完全遵循某一標(biāo)準(zhǔn)，或綜合多個標(biāo)準(zhǔn)有所取舍。  
    
    總體說來，完全執(zhí)行某一標(biāo)準(zhǔn)的臨床辨證較少，多半?yún)⒆媚骋粯?biāo)準(zhǔn)，在其基礎(chǔ)上靈活變通。如北京順義區(qū)中醫(yī)院的趙國秀對偏頭痛辨為瘀血內(nèi)停、痰濁中阻、氣血兩虛、肝膽風(fēng)火、下元虧虛5證，其中下元虧虛與腎虛大體為同證異名，肝膽風(fēng)火權(quán)威文獻(xiàn)未曾收載，當(dāng)屬自行發(fā)揮。天津長征醫(yī)院的薛蕾則靈活確定為肝氣郁結(jié)、痰濕化熱、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、風(fēng)痰阻絡(luò)5證，其中肝氣郁結(jié)、痰濕化熱和風(fēng)痰阻絡(luò)3證超出各權(quán)威文獻(xiàn)辨證標(biāo)準(zhǔn)之外。  
    
    筆者分析了近20年有關(guān)偏頭痛辨證文獻(xiàn)135篇，整理各自的辨證情況，發(fā)現(xiàn)共計有30證，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《原則》、《標(biāo)準(zhǔn)》和第五至第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨證標(biāo)準(zhǔn)確定的范圍，證名的稱謂也極不統(tǒng)一。由此可見，中醫(yī)治療偏頭痛，臨床辨證主觀性較強(qiáng)。  
    
    規(guī)范辨證的思路與建議  
    
    筆者認(rèn)為，為了中醫(yī)藥更好地用于偏頭痛的治療，建立偏頭痛統(tǒng)一的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。  
    
    一要建立以偏頭痛為依托的辨證規(guī)范。在權(quán)威文獻(xiàn)中，《標(biāo)準(zhǔn)》對頭風(fēng)建立辨證標(biāo)準(zhǔn)，并明確頭風(fēng)相當(dāng)于血管神經(jīng)性頭痛、高血壓和腦動脈硬化。第五至第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對頭痛進(jìn)行辨證，而頭痛是中醫(yī)疾病，至少涉及西醫(yī)的叢集性頭痛、緊張性頭痛、血管性頭痛、神經(jīng)官能癥頭痛和偏頭痛等多種疾病，這些疾病均可出現(xiàn)頭痛的臨床表現(xiàn)，但相關(guān)的其他癥狀會有所不同。比較而言，頭風(fēng)和頭痛涉及多種西醫(yī)疾病，相對比較寬泛，偏頭痛則為獨(dú)立的一種疾病，故各自的辨證不可能完全相同。基于臨床和中藥新藥開發(fā)角度，必須依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病建立辨證規(guī)范，方可順利實施。因此，建立以偏頭痛為依托的辨證規(guī)范和辨證標(biāo)準(zhǔn)是必要的?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》保持中醫(yī)特色對頭痛進(jìn)行辨證無可厚非，但類似《標(biāo)準(zhǔn)》和《原則》這樣的權(quán)威文獻(xiàn)均應(yīng)圍繞偏頭痛建立辨證標(biāo)準(zhǔn)。  
    
    二要重視偏頭痛所屬癥狀在辨證規(guī)范中的作用。若辨證規(guī)范以西醫(yī)疾病為依托，西醫(yī)疾病所屬癥狀在辨證規(guī)范中的作用便應(yīng)得到足夠重視，并應(yīng)成為所辨各證的基本癥狀。偏頭痛典型的臨床表現(xiàn)有頭部半邊頭痛，或左或右，發(fā)病時頭痛持續(xù)4~72小時，呈搏動性，伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲或畏嗅等癥狀，頭痛呈單側(cè)性或搏動性。這些癥狀是診斷偏頭痛不可或缺的，倘若舍棄或部分舍棄這些癥狀，偏頭痛診斷將難以成立，基于其上的辨證規(guī)范便無法實現(xiàn)?？梢宰⒁獾?，偏頭痛中醫(yī)辨證各取所需，未能完整體現(xiàn)疾病診斷的基本要求，故而強(qiáng)化了所辨諸證的診斷，而依托疾病的診斷卻淡化了。因此，必須重視偏頭痛已明確的臨床癥狀，并將這些癥狀納入辨證規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)之中。當(dāng)然，西醫(yī)疾病所屬癥狀納入辨證的癥狀，需要進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)換，才能同化為用于辨證的癥狀。  
    
    三要對偏頭痛辨證所屬癥狀和證名進(jìn)行規(guī)范。開展前瞻性辨證規(guī)范研究的基本前提是證名的統(tǒng)一和規(guī)范，以及癥狀體征數(shù)量、稱謂和真?zhèn)蔚恼鐒e與厘正，這都是偏頭痛辨證規(guī)范研究先行一步的工作。  
    
    前已明確，偏頭痛權(quán)威文獻(xiàn)總計推出11證，臨床擴(kuò)充為30證，稱謂完全相同的僅有肝陽上亢、氣血虧虛兩證，其他的或歸并或取舍，要用約定俗成的證名予以統(tǒng)一。  
    
    關(guān)于癥狀，實際存在偏頭痛所屬癥狀和偏頭痛辨證所屬癥狀兩種情況，前者用于偏頭痛疾病診斷，后者用于偏頭痛所屬各證的辨證診斷。兩類癥狀可能在表述上有所不同，但應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的。比如，僅權(quán)威文獻(xiàn)用于辨證的癥狀就包括頭痛而脹、頭痛如裹、頭痛脹重等48個，另有舌、脈象近20種，是偏頭痛臨床癥狀的十?dāng)?shù)倍。而臨床報道涉及的偏頭痛辨證的癥狀更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出權(quán)威文獻(xiàn)辨證所用癥狀的范圍。這里不僅存在同癥異名問題，更重要的是眾多超出疾病所屬癥狀而用于辨證診斷的癥狀的來歷問題。一方面，沒有足夠的癥狀難以支撐30余證的辨證診斷；另—方面，如此眾多的癥狀不是依附疾病而存在，它們的客觀性和科學(xué)性必然受到質(zhì)疑。因此，在搞清楚用于辨證的癥狀的全部來歷后，對其進(jìn)行大幅度“瘦身”是非常必要的。與此同時，精癥減證工作應(yīng)同步進(jìn)行。  
    
    明確和解決了以上三方面問題，在此基礎(chǔ)上采用流行病學(xué)調(diào)查方法開展偏頭痛的前瞻性辨證規(guī)范研究，方可獲取比較客觀的分析結(jié)論，進(jìn)而實現(xiàn)科學(xué)辨證規(guī)范的目標(biāo)。   
    
    (作者單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)) 

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