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　　在今年“兩會”期間，來自醫(yī)藥界的代表委員紛紛為推動新醫(yī)改，緩解看病難、看病貴建言獻策。其中，反對藥房托管的呼聲也是一浪高過一浪。在這些代表委員看來，藥房托管的實質(zhì)是以壟斷對抗壟斷，既不能切斷商業(yè)賄賂，又不能降低藥價，無助于醫(yī)藥分開。

　　藥房托管回潮

　　藥房托管在業(yè)內(nèi)并不是新鮮事物。有資料顯示，藥房托管最初產(chǎn)生于2001年的廣西柳州，當時國內(nèi)知名藥企三九集團托管了柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科），但這個最早的藥房托管試驗，在幾年后以醫(yī)院相繼收回藥房而告終。

　　真正引發(fā)藥房托管第一輪熱潮的，是在2006年。當時，由南京市紀委牽頭，以南京醫(yī)藥為主，南京市二級及以下所有醫(yī)療機構(gòu)全面試水藥房托管。此后南京市還嘗試將藥房托管推行到市屬9家三級醫(yī)院，但最后隨著南京醫(yī)藥無力繼續(xù)支付高額托管費用，此輪藥房托管逐漸偃旗息鼓。

　　沉寂數(shù)年后，藥房托管在2013年再次回到公眾視野，尤其是在2014年1、2月，康美藥業(yè)連續(xù)發(fā)布4則公告，宣布與81家公立醫(yī)院簽訂藥房托管協(xié)議，在業(yè)界引起巨大反響，引發(fā)對藥房托管的新一輪討論熱潮?？得浪帢I(yè)股價的持續(xù)飆升，更是刺激了國藥控股、華潤醫(yī)藥、上海醫(yī)藥等眾多醫(yī)藥商業(yè)大佬以不同名目加入藥房托管行列。

　　2014年11月15日，湖北省衛(wèi)生計生委聯(lián)合省工商局、省物價局等6部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見（試行）》。該指導(dǎo)意見的出臺，被認為是湖北省意在以行政手段強推藥房托管。隨后湖北省當?shù)?9家醫(yī)藥企業(yè)聯(lián)名上書，更是引爆了公眾對藥房托管的爭議。

　　有專家認為兩輪藥房托管在形式上有所不同，如上一輪藥房托管的主要模式是，醫(yī)院在保留資產(chǎn)所有權(quán)的前提下，將藥庫、藥房、設(shè)施設(shè)備及藥品經(jīng)營權(quán)，有償提供給受托方使用。配送企業(yè)通過增加本企業(yè)藥品占比或獲得藥品選擇權(quán)，以獲得利潤。而此次藥房托管中，很多配送企業(yè)開始為醫(yī)院提供藥品供應(yīng)鏈管理服務(wù)，許多企業(yè)還同時提供院內(nèi)藥品物流管理及區(qū)域信息化服務(wù)。  

　　全國人大代表、科倫藥業(yè)董事長劉革新表示，較之上輪藥房托管醫(yī)療機構(gòu)的被動，此輪藥房托管有三大明顯特點：一是當?shù)卣蟹e極性；二是醫(yī)療機構(gòu)有動力；三是托管方多為央企、國企，且遴選過程不透明。“但這絕對不是未來的發(fā)展方向”。

　　有業(yè)內(nèi)人士指出，新醫(yī)改實施后，隨著藥品零差率改革的推行，醫(yī)院藥房逐漸由利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行模t(yī)院愿意以出讓藥房經(jīng)營權(quán)和出租人力資源的形式來獲得更多利益。資料顯示，零差率后一些醫(yī)院的藥房成本占到醫(yī)院總成本的7%左右；而對于地方政府來說，在醫(yī)院取消藥品加成后，希望通過藥房托管達到對醫(yī)院投入不增加或少增加，這也導(dǎo)致在第二輪藥房托管過程中行政干預(yù)色彩漸濃。

　　不過在中國社科院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬看來，兩輪藥房托管本質(zhì)上并無明顯變化，“無論醫(yī)院門診藥房經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)歸誰所有，只要處方和藥品銷售間的對應(yīng)關(guān)系能夠建立和核實，醫(yī)生和藥品銷售之間的利益關(guān)系就難以打破。”朱恒鵬說。

　　批評之聲日重

　　面對藥房托管回潮，除了資本市場反映積極外，醫(yī)藥衛(wèi)生界多持反對意見。

　　2014年全國“兩會”期間，就有20余名代表、委員聯(lián)合建議規(guī)范藥房托管，防止其衍變?yōu)樽兿嗟摹耙运幯a醫(yī)”。在今年“兩會”上，全國人大代表、康恩貝集團董事長胡季強直言，以藥房托管來實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)是“胡扯”；全國人大代表、花紅藥業(yè)董事長韋飛燕也指出，藥房托管是“一個很糟糕的做法”。

　　2014年6月，中國醫(yī)院協(xié)會公布了一項針對藥房托管的調(diào)研報告。數(shù)據(jù)顯示，70%的受訪者認為，藥房托管并不利于實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標。80.07%的人認為藥房托管易形成商業(yè)壟斷。還有79.57%的人認為藥房托管存在潛在風險。而在這次調(diào)研中，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人員占到全部調(diào)研人員的94.16%，其中藥師比例高達78.85%，醫(yī)院管理者（即藥房托管的實際操盤手）占比為11.47%。

　　調(diào)研還顯示，醫(yī)院與托管企業(yè)之間有3種利益分配方式：一是包定利潤基數(shù)，超額利潤作為托管方的托管收入；二是固定托管費用，盈利按雙方協(xié)商的比例劃分；三是免收固定托管費用，以實現(xiàn)的稅前利潤為基數(shù)按協(xié)商比例分配。

　　“上述3種利益分配方式，無論哪一種，都只有托管企業(yè)實現(xiàn)了盈利，才能確保醫(yī)院利益。這就將醫(yī)院和托管企業(yè)的利益捆綁到了一起?？梢姡幏客泄懿粌H沒能切斷醫(yī)生與藥企之間的利益關(guān)系，反而由于醫(yī)院收入與托管企業(yè)的盈利相關(guān)聯(lián)，而使得醫(yī)院放松對醫(yī)生濫開處方行為的約束。在這種利益機制下，托管企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生三者之間結(jié)成利益同盟，最終則是由患者和醫(yī)保埋單?！敝袊t(yī)院協(xié)會相關(guān)人士說。調(diào)研報告的判斷是，藥房托管難解醫(yī)藥賄賂問題，難以解決藥價虛高問題。

　　中國藥學(xué)會相關(guān)人士近日也指出，所謂藥房托管，實際上是藥品利益的再分配，是打著醫(yī)藥分開旗號，建立新的利益鏈條。

　　劉革新還指出，之所以參與藥房托管的多為央企，是因為藥房托管前期需要投入大量資金。為了補償前期投入以及實現(xiàn)利益最大化，托管方一定會選擇利潤率最高的藥品，有可能帶來藥品質(zhì)量安全隱患。

　　根源在于壟斷

　　在今年“兩會”期間召開的一次深化醫(yī)改座談會上，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長、北京時代方略企業(yè)管理咨詢有限公司董事長段繼東認為，藥房托管產(chǎn)生的根源其實是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售市場的雙重高度壟斷。

　　眾所周知，我國藥品80%左右是通過醫(yī)療機構(gòu)進行銷售，而在我國現(xiàn)有醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著絕對的壟斷地位?！霸卺t(yī)療機構(gòu)和藥企之間，醫(yī)療機構(gòu)顯然憑借壟斷占據(jù)強勢地位?！焙緩娬f。

　　換而言之，藥企要想獲得更多的藥品銷售，必須更多地獲得醫(yī)療機構(gòu)的支持。這就是明明藥房托管屢遭詬病，而藥企卻仍趨之若鶩的主要原因?！盀榱苏碱I(lǐng)銷售額巨大的醫(yī)院市場，醫(yī)藥公司謀求自身利益最大化。”一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，三甲醫(yī)院的年藥品銷售少則幾億元，多則達上百億元。

　　段繼東表示，醫(yī)療機構(gòu)憑借藥品銷售的壟斷地位，將已是成本中心的藥房交給醫(yī)藥企業(yè)托管，以獲得高額利潤；醫(yī)藥商業(yè)公司在“以金錢換市場”后，由于一家獨大，替代醫(yī)療機構(gòu)掌控了上游供應(yīng)商進入醫(yī)院銷售的入口，誰想要進藥誰就要給其返利，“相當于給制藥企業(yè)增加了一個行政關(guān)口”；而最上游的制藥企業(yè)在層層盤剝之下要想獲得利潤，要么降低成本，要么采用其他方式如抬高藥價。

　　南京醫(yī)藥原副總裁、北京幸福康生（集團）股份有限公司董事長李海林表示，真正意義上的藥房托管是指醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售終端將藥房的管理權(quán)讓渡（委托）給第三方機構(gòu)管理的藥事管理服務(wù)模式。藥房管理權(quán)應(yīng)包括藥房目錄制定權(quán)、藥品采購決策權(quán)、藥品物流集中配送權(quán)、藥品財務(wù)收款權(quán)等10項權(quán)利；第三方機構(gòu)可以是藥品批發(fā)企業(yè)，也可以是咨詢管理公司，甚至可以是自然人，還可能會是產(chǎn)品系列豐富的藥品生產(chǎn)企業(yè)。

　　“但市場上出現(xiàn)的藥房托管，從嚴格意義上來說還是偽托管，因為鑒于醫(yī)療機構(gòu)的強勢，其他權(quán)利并沒有真正讓渡出來，被委托方只做了‘集中配送’的搬運工工作。也就是說，中國目前幾乎沒有一家真正的藥房托管案例?！崩詈Ａ终f。

　　段繼東認為，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式有可能會打破現(xiàn)在所謂的藥房托管模式。劉革新則建議，充分引入市場競爭機制，讓更多的醫(yī)藥企業(yè)有資格進入，讓市場去選擇托管方。

　　國家衛(wèi)計委相關(guān)人士在今年“兩會”期間表示，藥房托管有助于推動門診藥房社會化。對此，胡季強認為，“可能有這方面的作用，但很不徹底。要想實現(xiàn)門診藥房社會化，首先必須嚴格執(zhí)行原衛(wèi)生部的處方管理辦法，確保醫(yī)生處方社會化，病患持處方自主選擇購藥，切斷醫(yī)生與藥品一一對應(yīng)聯(lián)系。另外，還應(yīng)推進醫(yī)藥分業(yè)，讓占據(jù)整個藥品市場80%的藥品進入零售藥店，進行自由競爭?！?

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