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　 　多角度發(fā)揮減肥作用

　　如今，大家都已接受二甲雙胍作為“降糖一哥”和“多功能神藥”的說法，越來越多的糖尿病患者在使用胰島素或其他降糖藥時，喜歡合用二甲雙胍。這說明糖尿病治療理性用藥的時代正在來臨——人們在真正接受有益于身體的好藥的同時，也能包容二甲雙胍的一些瑕疵，比如胃腸道反應(yīng)等。

　　眾所周知，二甲雙胍在口服降糖藥中是少有的幾種可以使體重降低的藥物之一。但這種減體重的作用多在單獨用藥，或至少不合用使體重增加的磺脲類（促胰島素分泌劑）、噻唑烷二酮類（羅格列酮和吡格列酮）降糖藥以及胰島素的情況下才會明顯獲得。它通過多種藥理機制達到減輕體重的目的。

　　1.二甲雙胍對人的食欲有一定抑制作用，尤其在服用的最初半個月至1月內(nèi)比較明顯，特別使人對油脂和肉類的食欲降低。但是1~2個月后，食欲的抑制作用比最初1~2周要減輕很多。

　　2.二甲雙胍還有減少胃腸吸收的作用，尤其在進食高油脂飲食后，會產(chǎn)生一定的腹瀉作用，也幫助減少了油脂的吸收。

　　3.在二甲雙胍的作用下，人體會更多地消耗碳水化合物，因為二甲雙胍使碳水化合物無氧酵解生成乳酸，而不是完全分解生成二氧化碳和水，等于攝入的碳水化合物注定要被“浪費”掉一部分。因此食物產(chǎn)生的熱量減少，加上油脂吸收也減少，最終起到減少人體能量獲得的作用。

　　飲食和運動同樣重要

　　雖說二甲雙胍單獨使用可以減輕體重，但并非對所有患者都有效。二甲雙胍是否能減體重，還取決于患者飲食、運動的配合程度。真正用二甲雙胍減掉體重的患者往往飲食控制得較好，同時有一定量的運動相配合。如果飲食和運動兩者中有一者配合差，減重的效果就有可能不太理想。臨床上，會見到有些患者使用二甲雙胍后食欲降低不明顯，或者早期食欲抑制明顯，但1~2個月后產(chǎn)生“逸脫作用”，即便他們有一定的運動量，仍會出現(xiàn)體重減輕不明顯的情況。用一個能量平衡公式表示應(yīng)該是這樣的： 

　　食物提供的能量＝運動消耗的能量＋二甲雙胍消耗的能量＋基礎(chǔ)狀態(tài)消耗的能量＋食物消化吸收消耗的能量。

　　當(dāng)這個等式成立時，體重就能維持不變；當(dāng)?shù)仁降淖筮呅∮谟疫厱r，體重就能降低；當(dāng)?shù)仁降淖筮叴笥谟疫厱r，體重則增加。

　　因此在臨床用藥時，如果希望二甲雙胍起到減體重的作用，就要盡量滿足控制飲食和加強運動的要求。也就是減少上述能量公式左邊的部分，增大右邊的部分，這樣才會出現(xiàn)能量負平衡，體重才可以減輕。

　　即便有些患者有腿部活動障礙，還可以采用一些變通的方法加強運動，比如進行上肢運動、軀干運動和下肢的非承重鍛煉（避免行走）。這樣仍然可以增加運動消耗和基礎(chǔ)代謝率，除了有利于控制體重外，還有助于降低血糖。

　　四肢細不應(yīng)歸罪藥物

　　有人發(fā)現(xiàn)吃了二甲雙胍以后四肢會變細，這是怎么回事呢？其實，這還是因為上述的能量公式中出現(xiàn)“左<右”的結(jié)果，不能把胳膊、腿越來越細，都歸罪于二甲雙胍。

　　首先，在總熱量攝入減少的情況下，軀干和四肢的脂肪都有一定程度的減少。但腹部脂肪還有相當(dāng)一部分是內(nèi)臟脂肪，內(nèi)臟脂肪的消耗往往比四肢的皮下脂肪消耗要難很多。

　　其次，在總熱量負平衡的情況下，如果不經(jīng)過專項鍛煉，很多患者四肢的肌肉往往也有流失，而不只是四肢皮下和肌間、肌內(nèi)的脂肪。

　　第三，有些糖尿病患者隨著年齡的增長和病程的延長，四肢血液循環(huán)有逐漸減少的趨勢，蓄養(yǎng)肌肉的血流減少了，能量供應(yīng)減少了，就難免會有四肢越來越細的情況，因此四肢變細也是年齡增長的表現(xiàn)。

　　如要克服胳膊、腿變細這一問題，最好不要長期造成負能量平衡，特別是有些患者強行要求自己不切實際地達到“理想體重”，長年處于“減肥”的狀態(tài)；也不要為了使血糖達標，一味地控制主食量。同時既要注重飲食結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)不能攝入過少（比如純素食），還要適當(dāng)增加肌肉鍛煉（比如抗阻運動），維持四肢的肌肉量，避免營養(yǎng)性和增齡性（又稱老年性、循環(huán)不良性）肌肉萎縮。

　　瘦人也能用二甲雙胍

　　如果患者本身體重并不存在超重或肥胖，只是希望通過二甲雙胍降低血糖，不希望進一步降低體重，又該怎么做呢？其實，這也是不少老齡患者的需求。

　　如果不想減體重，首先應(yīng)該保證一定量的飲食，不要過度控制飲食，比如過度縮減主食，肉蛋奶也不敢吃，只以粗糧為主，油脂也很少吃等，都屬于因噎廢食的行為。

　　其次，避免二甲雙胍對患者的食欲產(chǎn)生長久且較嚴重的食欲抑制。對于一些年紀大、自身消化吸收功能弱的患者，可以適當(dāng)減少二甲雙胍的用量，同時應(yīng)該審視是否存在飲食控制過度以及運動相對過量的問題。

　　第三，二甲雙胍可以聯(lián)合其他降糖藥使用，如聯(lián)合磺脲類或其他胰島素促泌劑等，在小劑量二甲雙胍的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個對體重影響不大的方案。但這樣做的前提是，患者不會因為促泌劑的使用而產(chǎn)生低血糖等問題。對于胰島功能已經(jīng)相當(dāng)有限的患者，二甲雙胍合用胰島素往往也在考慮之列。胰島素使用往往是口服降糖藥控制不好情況下的一種解決方案，并且在使用中往往也需要合用二甲雙胍。

　　對于二甲雙胍，只要我們使用得當(dāng)，運動和飲食方面也配合良好，就可以更好地把控體重，既不會使胖人顯著增加體重，也不會使瘦人過分減輕體重，這樣不是很理想嗎？

　?。ㄗ髡邽楸本﹨f(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師）

　　漫畫/趙乃育

(責(zé)任編輯：)

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