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　　已經(jīng)實施了十幾年的公立醫(yī)院藥品集中招標采購制度，從去年起邁出了實質(zhì)性變革的步伐。變革源于《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)［2015］7號）提出的“分類采購”。這使得公立醫(yī)院藥品采購有了更多的路徑和內(nèi)涵：不僅涉及醫(yī)保支付、藥價談判等多個探索性機制的形成，藥品流通改革和藥品安全保障也面臨一些新課題。目前，全國已有16個省份在此指導意見的框架下出臺了各具特色的集采方案，其余省份的方案調(diào)整仍在路上……

　　“隨著醫(yī)保支付改革、分級診療以及藥品流通領(lǐng)域改革的不斷深化，公立醫(yī)院藥品采購還會出現(xiàn)新變化，如藥品招標的范圍會進一步縮小，掛網(wǎng)采購將會成為主流，國家藥品價格談判也會成為常態(tài)?！痹?月下旬召開的第33屆中國醫(yī)藥工業(yè)信息年會上，卸任僅3天的國家衛(wèi)計委藥政司原司長鄭宏如是說。

　　不可否認，公立醫(yī)院集中采購模式的改變將直接影響我國藥品市場的格局，供需雙方的市場博弈也必將帶來藥品價格的變化。不過分析人士指出，要想真正實現(xiàn)通過市場形成合理藥價機制，仍是一個漫長的過程，需要多方發(fā)力。

　　 招標范圍進一步縮小

　　談到公立醫(yī)院藥品集采，必然要提及7號文。7號文是業(yè)界對2015年2月28日下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)【2015】7號）的俗稱。鄭宏認為，7號文的頒布讓公立醫(yī)院藥品集采進入了一個新階段，體現(xiàn)了“讓市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的指導思想，是對此前藥品采購“很大的改革和創(chuàng)新”。

　　“7號文是現(xiàn)行藥品集中采購的指導性文件，同時也是醫(yī)改進程中的一個階段性文件。隨著醫(yī)改多項政策的推出，我國公立醫(yī)院藥品集中采購格局將發(fā)生變化?！痹诖舜涡畔⒛陼?，鄭宏對未來公立醫(yī)院集采做出了這樣的預(yù)判。

　　一是醫(yī)保支付標準出臺，擴大藥品直接掛網(wǎng)采購?！坝嘘P(guān)部門正在研究制定醫(yī)保支付標準。隨著醫(yī)保支付標準出臺，供需雙方直接網(wǎng)上交易處于主流地位，招標采購范圍會逐步縮小，實現(xiàn)精準招標，使招標更多釋放出正能量?！编嵑暾f。

　　根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》，醫(yī)保支付標準管理辦法應(yīng)在2015年9月底出臺。人社部相關(guān)人士表示，盡管前期因有些部委內(nèi)部意見不統(tǒng)一耽誤了，但醫(yī)保支付標準管理辦法出臺是遲早的事情。人社部社會保障研究所所長金維剛在信息年會上指出，醫(yī)保支付保準制定的主要原則是要有利于建立以市場為主導的藥品價格形成機制，減少政府對藥品價格的直接干預(yù)。

　　二是談判采購或?qū)⒊蔀槌B(tài)。去年年底，國家衛(wèi)計委啟動了對部分專利藥和獨家品種的價格談判，首批選擇了乙肝、肺癌等3個病種的5個產(chǎn)品。今年5月20日，國家衛(wèi)計委正式公布了首批國家價格談判結(jié)果：用于治療慢性乙型肝炎的替諾福韋酯和用于治療非小細胞肺癌的?？颂婺?、吉非替尼3種藥品降價幅度分別達到67%、54%、55%。

　　據(jù)初步估算，目前我國進口專利西藥有60多種，已經(jīng)過專利期但國內(nèi)尚未仿制生產(chǎn)的藥品有一百五六十種，二者加起來超過200種；再加上現(xiàn)有中藥獨家品種——可納入到國家談判序列的藥品數(shù)量不在少數(shù)。

　　鄭宏指出，事實上，較之此前的藥品采購，7號文中藥品招標的范圍已經(jīng)大為縮小。

　　眾所周知，在7號文出臺之前，我國公立醫(yī)院藥品采購已經(jīng)實行了十余年。無論是以地市為單位還是以省為單位的藥品集采，只有招標一種模式，所有藥品都納入招標范圍。而且由于同時還被賦予反腐、反商業(yè)賄賂等多種功能，藥品招標實際淪為一輪又一輪藥品強制降價的工具，導致部分廉價藥、低價藥因價格倒掛直接出局。而由行政權(quán)力主導的招采也造成一些藥價仍然虛高。可以說，招采難以解決藥價虛高，反而又新生出藥價虛低引發(fā)藥品可及性問題和質(zhì)量風險上升。

　　而7號文最大的特點就是“分類采購”，即7號文將公立醫(yī)院藥品采購分為雙信封招標、價格談判、直接掛網(wǎng)、定點生產(chǎn)議價采購等多種方式。根據(jù)7號文，采取招標采購的藥品是“臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非基專利藥品”，這類藥品實際上是“采購金額占比80%、品規(guī)占比20%”，僅有200~300種。

　　據(jù)悉，7號文之所以提出“分類采購”，是國家衛(wèi)計委在調(diào)研此前十幾年藥品招標后認為，“招標只是藥品集采的一種形式，所有藥品不可能只靠招標這一種方式就能形成合理價格”。鄭宏直言：“我個人也不贊同把招標作為主要方式?！?

　 　形成合理價格需合力

　　“公立醫(yī)院藥品集采模式的改變，無論是對醫(yī)療機構(gòu)還是對制藥企業(yè)，都將產(chǎn)生重大影響。”河南平光制藥總經(jīng)理王偉說。

　　鄭宏指出，掛網(wǎng)采購范圍的擴大，意味著我國公立醫(yī)院使用的絕大多數(shù)藥品由企業(yè)與醫(yī)院在平臺公開議價、公平交易?！按罅康乃幤分苯訏炀W(wǎng)采購，加上國家發(fā)改委已經(jīng)放開絕大多數(shù)藥品的出廠價和最高零售價限制，公立醫(yī)院擁有藥品的采購自主權(quán)和定價權(quán)?！彼A(yù)判，隨著公立醫(yī)院改革的推進，公立醫(yī)院帶量自主采購或組團直接采購會漸成趨勢。

　　浙江省衛(wèi)計委綜合監(jiān)督局局長吳朝暉表示，鑒于7號文是醫(yī)改進程中一個階段性文件，浙江省公立醫(yī)院藥品集中采購或?qū)⒒貧w到“藥交所+GPO（集團采購聯(lián)盟）”的最初設(shè)想。

　　對制藥企業(yè)來說，藥品集采模式的變化、帶來的影響顯然更大。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾認為，直接掛網(wǎng)采購是好事，因為其體現(xiàn)了公平競爭的原則。“靠公關(guān)競爭肯定沒有市場競爭好?！?

　　王偉也認為，相對于現(xiàn)行的藥品招標，直接掛網(wǎng)采購呈現(xiàn)出兩大進步：一是市場競爭；二是相對公平?，F(xiàn)行藥品招標模式行政干預(yù)的力量很大，掛網(wǎng)采購讓供需雙方直接議價，體現(xiàn)了其市場主體地位，且競爭相對公平，只要合法制藥企業(yè)都可以參與。

　　但也有企業(yè)人士擔心，在現(xiàn)有的條件下，直接掛網(wǎng)和價格談判不利于大企業(yè)和大品種。一家醫(yī)藥上市公司總經(jīng)理對記者說，由于雙信封模式或多或少地在藥品招標中體現(xiàn)，目前不少省份在經(jīng)濟技術(shù)標中根據(jù)企業(yè)規(guī)模、產(chǎn)品是否通過一致性評價、是否通過國際認證等進行質(zhì)量分層，相當于對進入商務(wù)標的企業(yè)進行了遴選，對大企業(yè)中標有利。一旦直接掛網(wǎng)采購，則意味著所有企業(yè)都可以參與與公立醫(yī)院的談判?！霸诂F(xiàn)階段，可以肯定的是，醫(yī)療機構(gòu)還是會傾向于選擇價格偏低的藥品?！敝劣趪覂r格談判，直接劍挑價格偏高的專利藥和獨家品種。

　　“單靠一兩個政策，很難實現(xiàn)靠市場形成合理藥價的目標。我個人認為，直接掛網(wǎng)采購的實施應(yīng)該還有一個過程?！蓖鮽ブ赋觯尮⑨t(yī)院主動選擇性價比高的藥品，還需要多方努力，使醫(yī)藥全生態(tài)鏈得以凈化。

　　“只有當我國醫(yī)藥行業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)、流通等多個環(huán)節(jié)的發(fā)展都趨于合理，如1.8萬個生產(chǎn)批號中沒有那么多換劑型、換包裝的藥品；4000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)和1萬余家藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量大大縮減，公立醫(yī)院機構(gòu)不用靠賣藥掙錢，藥品直接掛網(wǎng)采購的結(jié)果才能真正體現(xiàn)藥品的價值?！蓖鮽フf。

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