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　　云南省醫(yī)療保障局的職能職責有哪些？抗癌藥納入醫(yī)保后能為患者減輕多少負擔？DRGs付費方式可以為患者節(jié)省多少錢？ 2月28日，云南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長黃宏偉率隊做客“金色熱線”，就群眾關心的熱點問題進行解答。

　　深化改革理順醫(yī)保管理體制

　　省醫(yī)療保障局是去年全省機構改革中新組建的單位，職能職責有哪些？

　　“2018年是我國改革開放40周年，也是全面深化醫(yī)療保障制度改革20周年。在這個新的歷史起點上，組建醫(yī)療保障局是新時代深化改革的重大成果?！秉S宏偉介紹，本次機構改革賦予了醫(yī)保部門統(tǒng)一監(jiān)督管理醫(yī)?；?、制定藥品和醫(yī)用耗材招標采購政策并監(jiān)督實施、醫(yī)療服務價格管理等多項職責，對理順醫(yī)保管理體制意義重大。

　　黃宏偉介紹，去年11月26日，云南省醫(yī)療保障局掛牌成立，新組建的省醫(yī)療保障局整合了省人力資源和社會保障廳的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險職責、生育保險職責，省物價局的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，省民政廳的醫(yī)療救助職責，省衛(wèi)生計生委的藥品招標采購職責。基本把所有與醫(yī)保相關的職責都整合到了醫(yī)保部門，群眾看病報銷結賬有統(tǒng)一的制度管理，有利于保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費用負擔、提高人民健康水平。

　　黃宏偉表示，目前，省醫(yī)療保障局的機構組建和改革工作基本完成，州（市）、縣級醫(yī)療保障機構改革工作將在今年3月底前全部完成，全省統(tǒng)一、上下對口、管理順暢的醫(yī)保管理體制正有序建立。

　　抗癌藥進醫(yī)保減負效果明顯

　　“抗癌藥納入醫(yī)保后，一位普通癌癥患者大概能減輕多少負擔？”金碧坊論壇上有網(wǎng)友問。

　　“把救急、救命藥納入醫(yī)保，這是群眾很關心的問題?！笔♂t(yī)療保障局醫(yī)療服務管理組組長王鳳林介紹，目前國家已經(jīng)通過兩輪談判，把53個臨床必需、療效確切、價格昂貴的抗癌藥品納入醫(yī)保支付，我省已全面落實了這項政策。這53種藥是分兩批談判納入的，第一批是2017年10月份，談判了36個藥品，其中就包含了14個靶向抗癌藥；2018年又納入了17種抗癌藥品。同時，在對2018年版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時，將幾個原來療效很好的抗癌藥直接納入了藥品目錄，這些藥品主要治療的腫瘤疾病超過15種。

　　參保患者經(jīng)醫(yī)生診斷，就可以使用這些納入醫(yī)保的抗癌藥。至于這些藥品具體治療哪些腫瘤？患者可以在云南省醫(yī)療保障局的微信公眾號上查詢。

　　“按國家要求要把更多能夠救命、救急的用藥納入醫(yī)保目錄，讓患者得到實惠。”王鳳林表示，惠民政策主要從兩個方面來減輕患者負擔：第一是降價，國家通過以量換價進行準入談判，第一批抗癌藥36個談判藥品平均降幅是44%，第二批17個抗癌藥平均降價幅度為56.7%；第二是納入醫(yī)保支付，去年我省共有1.6萬人受益，平均報銷比例是50%。以赫賽汀為例，患者一個療程下來可以比原來降低80%左右的藥費，減負的效果很明顯。

　　積極參與打擊欺詐騙保行為

　　“請問哪些行為屬于欺詐騙保范疇？應該怎樣舉報？”魏女士打進熱線咨詢。

　　“欺詐騙保行為根據(jù)不同機構、對象分為三類，分別是定點零售藥店騙保行為、定點醫(yī)療機構騙保行為和參保人騙保行為?！笔♂t(yī)療保障局基金監(jiān)管組組長姜明介紹，定點零售藥店騙保行為主要有：偽造虛假憑證或串通參保人，通過空刷卡或采用刷卡后現(xiàn)金退付、藥品回購等手段套取醫(yī)?；?；將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結算等。定點醫(yī)療機構騙保行為主要有：通過虛假宣傳，以體檢、返還現(xiàn)金等名目誘導參保人住院；留存、盜刷、冒用參保人社會保障卡；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等。參保人騙保行為主要有：出借本人社會保障卡給他人用于住院、普通門診、慢性病門診、特殊病門診等費用報銷；冒用他人社會保障卡；虛構病情過量開藥、倒賣藥品、替他人開藥等。

　　“希望參保群眾、社會各界積極參與到打擊欺詐騙保的活動當中，保管好我們自己的救命錢?！苯鞅硎?，云南省按照國家統(tǒng)一部署要求，開展打擊欺詐騙保工作。去年，我省查處違規(guī)定點醫(yī)療機構和零售藥店共2235家，追回醫(yī)療保障基金8811.64萬元；查處違規(guī)參保人134例，追回醫(yī)療保障基金178.7萬元；暫停醫(yī)療機構醫(yī)保服務42家，解除零售藥店服務協(xié)議33家，對涉嫌違法的4家醫(yī)療機構移送至司法機關。

　　當前，各級醫(yī)療保障部門已在各大醫(yī)療機構、零售藥店顯著位置張貼了宣傳海報，公布了舉報電話，廣大群眾可以通過電話、信件或到訪等多種方式進行舉報，還可以通過省醫(yī)療保障局的公眾微信號進行舉報。目前，省醫(yī)療保障局正會同有關部門制定舉報獎勵的具體細則，將對有效舉報給予獎勵。

　　大力推進醫(yī)保支付方式改革

　　鄧阿姨和老伴每年都會到昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院，老兩口對醫(yī)保支付方式的變化體會頗深?！?015年住院27天，自己付了3000多元；今年住了20多天，才付了1500多元?！编嚢⒁探衲曜≡旱慕Y算方式就是昆醫(yī)附一院從2017年開始實行的DRGs醫(yī)保支付方式。

　　DRGs，即疾病診斷相關分組，即根據(jù)患者的病歷，參照相關醫(yī)療分組要素，按照ICD-10疾病診斷碼和ICD-9-CM手術操作碼，將臨床診斷操作和資源消耗情況相似的病例分為一組，然后編制各相關組的編碼，確定各組的付費標準。

　　我省DRGs醫(yī)保支付方式改革走在全國前列，但醫(yī)療機構在實踐中也有自己的思考和困惑?！澳壳拔沂〔煌尼t(yī)療管理機構實行不同的編碼和分組器，導致管理有些混亂?！崩メt(yī)附一院副院長曾仲分析，DRGs的數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁，如果編碼不統(tǒng)一、分組器不統(tǒng)一，就導致同一個疾病、同一個過程消耗同樣的資源，損害到患者的利益。

　　在具體病案的實施中，昆醫(yī)附一院呼吸與危重癥醫(yī)學科負責人認為，疾病項目分組還不夠明細。比如說呼吸科哮喘很常見，DRGs付費里面就有支氣管哮喘，但咳嗽病性哮喘卻找不到相應代碼。

　　黃宏偉表示， 推行DRGs付費方式后，醫(yī)院的積極性提高了，老百姓看病的費用降下來了，醫(yī)保資金用好了，效果比較好。但目前DRGs付費方式只能在病種比較齊全的大醫(yī)院推行，還需要進一步加大推廣工作力度。

　　省醫(yī)保中心副主任蔣愛華表示，省醫(yī)保中心和昆明市醫(yī)保中心都在實施DRGs付費方式改革。省醫(yī)保中心使用的是和衛(wèi)生行政主管部門相一致的國家臨床版編碼庫，昆明市醫(yī)保中心使用的是擴展版編碼庫，所以就出現(xiàn)了編碼庫不統(tǒng)一的問題。下一步，省醫(yī)療保障局會統(tǒng)一編碼庫的使用，便于醫(yī)院操作。（記者 李翕堅）

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