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一

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同高效，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。2021年2月26日，習(xí)近平總書記在中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時再次強調(diào)：“要堅持不懈、協(xié)同推進‘三醫(yī)聯(lián)動’，推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效能?！边@一系列重要指示精神，既證明20多年來中國醫(yī)改堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的方略是正確的、可行的、有效的，又強調(diào)新階段深化醫(yī)改堅持不懈、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”的重要性、堅定性和制度化、常態(tài)化推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革（以下簡稱“藥品集采改革”）之間的必然聯(lián)系和辯證關(guān)系，為以制度化、常態(tài)化推進藥品集采改革作為深化醫(yī)改、三醫(yī)聯(lián)動、融合發(fā)展的切入點和突破口提供了依據(jù)和遵循。

2018年以來，國家組織藥品集采改革的實踐證明，以藥品集采改革作為新階段深化醫(yī)改、協(xié)同推進三醫(yī)聯(lián)動、融合發(fā)展的切入點和突破口的抉擇是正確的；“三醫(yī)聯(lián)動”是使藥品集采改革得以順暢推進并取得顯著成效的體制機制保障和重要經(jīng)驗；藥品集采改革深刻啟示，堅持不懈協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”是構(gòu)建新階段“三醫(yī)”融合發(fā)展新格局的關(guān)鍵一招。

二

實施藥品集采改革，并以此作為新階段深化醫(yī)保改革的著力點、創(chuàng)新點和協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”、融合發(fā)展的切入點、突破口，既非“心血來潮”的貿(mào)然之舉，也非“靈光乍現(xiàn)”的偶然之措，而是經(jīng)過審慎的邏輯考量和艱辛的探索試驗作出的改革決策。這是因為：

——藥品和耗材是醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的重要環(huán)節(jié)，與醫(yī)療、醫(yī)保休戚相關(guān)相互勾連；更與群眾的切身利益、保障權(quán)益、身體健康息息相關(guān)，茲事體大。

——問題導(dǎo)向原則和問題倒逼改革使然。藥品流通領(lǐng)域的問題，尤其是不良的行業(yè)生態(tài)造成的價格虛高、“看病貴”等問題長期未得到根本解決，已成為群眾深惡痛絕、“久治不愈”痼疾和反映強烈的問題。

——要緊盯老百姓反映強烈的操心事、煩心事、揪心事不斷推進改革，把解決藥品（耗材）這個突出矛盾作為解決群眾“愁難急盼”問題的切入點和突破口則是應(yīng)有之義和必然選擇。

——推動有效市場和有為政府更好結(jié)合，促進國內(nèi)制藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，是打破某些外國藥企市場壟斷、價格壟斷的當(dāng)務(wù)之急和根本途徑。

——對用量大、價格高、質(zhì)量療效確切穩(wěn)定的藥品實施集中帶量采購（即“團購”），世界衛(wèi)生組織早有“指南”，也是國際上的通行做法。

——地方自行探索實踐已有多年并積累了一些經(jīng)驗，奠定了工作基礎(chǔ)，國家醫(yī)保局又組織開展“4+7”試點，實踐證明卓有成效，由國家組織開展醫(yī)保藥品集采改革的條件和時機俱已成熟。

三

2018年國家醫(yī)保局成立以來，國家層面組織的藥品集采共開展了五次（2019年的“4+7”集采擴圍、2020年1月的第二批國家藥品集采、2020年8月的第三批國家集采、2021年2月的第四批國家集采和6月的第五批國家集采），前四批集采共覆蓋了157個品種，平均降價幅度達到了53%，如果按照約定量計算，每年可節(jié)約671億元醫(yī)保資金。2020年11月，首開國家層面高值耗材集采，中選冠脈支架從個均價格1.3萬元左右降至700元左右，降幅高達93%。按約定采購量計算，可節(jié)約費用117億元。2021年6月23日，在上海進行第五次國家集采開標(biāo)，成功采購61種產(chǎn)品，平均降價幅度56%，覆蓋多種常見病和重疾，為歷次國家藥品集采品種數(shù)量最多的一次。

經(jīng)過多年的探索試驗和國家層面多次組織集采實踐，充分證明藥品（耗材）集采的合理性、有效性，確實是提升醫(yī)?；鸬氖褂眯堋⒔档腿罕姷尼t(yī)藥費用負擔(dān)的路徑抉擇。由是，醫(yī)保藥品（耗材）集采進入常態(tài)化、制度化改革時期。

四

實施醫(yī)保藥品集采的時間雖然不長，但取得的成效是顯著的、多方面的。

——最直觀、最現(xiàn)實的是中選藥品價格大幅度降低（如前所述），群眾的醫(yī)藥費用負擔(dān)相應(yīng)減輕，頗受群眾稱贊，也受到高層肯定。習(xí)近平總書記在2020年新年賀詞中特別提及“老百姓常用的許多藥品降價了”。

——推動有效市場和有為政府更好結(jié)合、較好地發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，如通過公開公平充分的市場競爭形成藥品價格，政府在市場形成價格機制中，及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥品價格，科學(xué)合理地制定醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)，進而強化醫(yī)保支付制度，為支付方式改革提供更加科學(xué)可靠的依據(jù)。

——促進藥品流通體制改革，革除“帶金銷售”“提成回扣”“商業(yè)賄賂”等積弊，改善營商環(huán)境，凈化行業(yè)生態(tài)，為市場主體在風(fēng)清氣正的生態(tài)環(huán)境中心無旁騖地專心從事藥品生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造適宜環(huán)境和有利條件。

——通過仿制藥與原研藥質(zhì)量療效的“一致性”評價，國產(chǎn)藥品與國外制藥巨頭生產(chǎn)的藥品平等競爭、一視同仁，有利于提振我國藥企堅持走趕超發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展之路，做大做強我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的決心和信心。近年來國內(nèi)制藥企業(yè)迅速轉(zhuǎn)變營銷模式、研發(fā)投入明顯加大。

——在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的框架內(nèi)，使用集采藥品等省下的費用，結(jié)余部分“五五分成”，醫(yī)療機構(gòu)自主使用，近期可作為內(nèi)部激勵獎勵，長期可用于推進收入分配、薪酬制度改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和技術(shù)價值，使廣大醫(yī)務(wù)人員獲得體面的、有尊嚴(yán)的較高收入，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與改革、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的自覺性、積極性和創(chuàng)造性。

五

2018年以來醫(yī)保藥品集采改革取得的顯著成效，不僅堅定了我們持續(xù)推進藥品集采常態(tài)化、制度化改革的決心和信心，而且為我們更好地立足新階段、貫徹新理念、構(gòu)建新格局，提供了如下五條深刻啟示：

——醫(yī)保改革越深化越要重視機制創(chuàng)新。

2018年以來的藥品集采之所以能順利推進、并取得顯著成效，相較于之前的“招標(biāo)采購”，最大的特點就是機制創(chuàng)新。機制創(chuàng)新是改革的中心環(huán)節(jié)，也是堅持不懈深化改革和可持續(xù)發(fā)展的不竭動力。故此，醫(yī)改越深化越要重視機制創(chuàng)新。2018年以來國家組織藥品集采改革，主要有四大機制創(chuàng)新：

一是，“招采合一、量價掛鉤”的市場形成價格的機制。制藥企業(yè)自主參加、自主報價，醫(yī)療機構(gòu)報用量，然后以簽訂合同的形式確定中選產(chǎn)品的購買量和價格，無需“公關(guān)”，也無需“帶金”。這一條非常關(guān)鍵、非常重要，也是與過去招采分離“兩張皮”式的“招采”最大的區(qū)別。

二是，藥品質(zhì)量療效一致性評價機制。通過“一致性”評價的國產(chǎn)仿制藥與國外原研藥“一個門檻”、一視同仁。這對于摒棄“唯洋是崇”的心理、提振國內(nèi)藥企經(jīng)營者的自信心、堅定走創(chuàng)新發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展之路是極大的鼓勵和支持。

三是，對集采主體的激勵約束機制。制藥企業(yè)要確保中選產(chǎn)品供應(yīng)及時，質(zhì)量可靠；醫(yī)療機構(gòu)要按合同約定足量采購、順暢使用，避免“招采分離”或“降價死”等違約違規(guī)問題發(fā)生。

四是，“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的工作機制。避免生產(chǎn)企業(yè)“盲目亂投標(biāo)”、平臺“大撒網(wǎng)”，既降低交易成本，又維護良好的市場秩序。

——醫(yī)保改革越深化越要堅持不懈、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”。

“三醫(yī)聯(lián)動”是中國醫(yī)保改革的基本方略，也是中國醫(yī)保的顯著特征。2018年以來國家組織藥品集采改革的實踐再次證明，堅持不懈、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”是新階段構(gòu)建醫(yī)改新格局、實現(xiàn)“三醫(yī)”互利共贏、融合發(fā)展的關(guān)鍵一招。

之所以作如是觀，一是因為新階段醫(yī)改具有整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的特質(zhì)，不同于初期試驗性改革，可以單項突破，而新階段醫(yī)改任何一項改革，如果“孤軍深入”，都難以“獨善其身”。二是新階段醫(yī)改的著力點是由“制”到“治”，只有系統(tǒng)集成、協(xié)同推進，才能形成綜合治理合力、構(gòu)建共建共治共享的治理新格局。三是新階段醫(yī)改的路徑選擇和工作要求，是將改革的“總體框架”具體化、實操化、標(biāo)準(zhǔn)化、機制化，將中央決策部署抓實抓細抓落地，如果“三醫(yī)”不協(xié)同聯(lián)動，就會形成盲點和堵點，深化醫(yī)改就會受到阻力和約束，再好的改革政策舉措也難以落實落地，就難以實現(xiàn)改革目標(biāo)。

2018年以來的藥品集采改革的最大亮點，就不再是某個部門“單打獨斗”，而是在醫(yī)保部門的牽頭組織下，相關(guān)部門協(xié)同配合、通力合作。醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健、工信等部門積極跟進，根據(jù)各自的職能盡職盡責(zé)為同一個中心任務(wù)通力合作。譬如醫(yī)保和衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文要求做好中選藥品臨床使用工作，衛(wèi)健委明確將醫(yī)療機構(gòu)使用中選藥品的情況納入績效考核、評比范疇，并與基金總額管理、收入分配掛鉤，確保藥品集采、使用順暢貫通。在實現(xiàn)“主打目標(biāo)”的同時，協(xié)作各方（無論是醫(yī)保，還是醫(yī)療、醫(yī)藥）的業(yè)務(wù)、事業(yè)（產(chǎn)業(yè)）都得到相應(yīng)的發(fā)展，初步彰顯融合發(fā)展的倍增相應(yīng)。

——醫(yī)保改革越深化越要推動有效市場和有為政府更好結(jié)合。

2018年以來的藥品集采改革所以能順利推進并取得顯著成效，一個重要的因素就是摒棄了以往一些政府部門越俎代庖、包攬過多，排拒市場機制、壓抑束縛企業(yè)（市場主體）活力的陳規(guī)陋習(xí)，正確認識和處理政府與市場的關(guān)系（這是深化改革的基本關(guān)系和關(guān)鍵環(huán)節(jié)），推動有效市場和有為政府更好結(jié)合的結(jié)果。

新階段深化醫(yī)保改革的主要任務(wù)和核心目標(biāo)是健全完善公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，要在推進法定醫(yī)保制度成熟定型的同時，加大發(fā)展多層次保障的力度和進度。總的要求是，兜底線、織密網(wǎng)、建機制。改革策略是補短板、強弱項，重點是盡快補齊商業(yè)醫(yī)療保險、長期照護保險這兩塊“短板”。既往的實踐和近年一些地方的經(jīng)驗都昭示，單靠政府的行政手段，或者僅憑商保機構(gòu)的努力都不靈，唯有推動有效市場和有為政府更好結(jié)合，才能充分發(fā)揮各自的強項和優(yōu)勢，形成推進商業(yè)醫(yī)療保險、長期照護保險的合力，推進多層次醫(yī)療保障體系既快又好地發(fā)展。

——醫(yī)保改革越深化越要重視提高醫(yī)保隊伍的綜合素質(zhì)和治理能力。

2018年以來藥品集采改革的實踐，是對醫(yī)保隊伍綜合素質(zhì)和治理能力的檢驗和錘煉，醫(yī)保隊伍的專業(yè)能力、組織協(xié)調(diào)能力、市場分析（大數(shù)據(jù)運用）能力、詢價能力、談判能力（談判技巧）、制度政策的執(zhí)行能力等都在不斷提高，正因為如此，才能在集采談判中掌握主動，進行“靈魂砍價”，取得最優(yōu)成功。

新階段深化改革要扭住完善醫(yī)保制度體系這條主線，由“制”到“治”，將制度優(yōu)勢更好地轉(zhuǎn)化為治理效能。因此，只有切實提高醫(yī)保隊伍的綜合素質(zhì)和治理能力，才能把醫(yī)保改革的決策舉措抓實抓細抓落地，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保公共服務(wù)，讓人民群眾得到更多實實在在的實惠。

——醫(yī)保改革越深化越要重視研究、解決深層的矛盾和問題。

改革就是通過創(chuàng)新完善體制機制除弊布新。敢于和善于發(fā)現(xiàn)問題、研究問題，是解決問題的前提。2018年以來的藥品集采改革所以能取得成效、并且要將此項改革常態(tài)化、制度化持續(xù)推進，正是對藥品流通領(lǐng)域存在的體制機制問題不斷認識揭示、反復(fù)比較研究、長期探索試驗才找到的解決路徑和方法。

但是應(yīng)當(dāng)看到，這只是邁出了第一步，今后的路還很長、任務(wù)還很艱巨。

一是藥品集采取得的成效是顯著的，然而也是初步的階段性的（特別是藥品降價的“溢出效應(yīng)”，相當(dāng)程度是推算的“理論賬”與群眾的實際感受之間還存在不小的差距），千萬不可估計過高。

二是對藥品集采改革的功能定位（本質(zhì)上是以價值為取向的戰(zhàn)略性購買，也就是常說的“團購”）是破解醫(yī)改難題，革除藥品流通領(lǐng)域積弊的切入點和突破口，決不是“萬能解藥”，既不可夸大走偏，更不要“一葉障目不見森林”。

三是“三醫(yī)聯(lián)動”雖有進展，但仍不到位，導(dǎo)致中標(biāo)產(chǎn)品落地不夠順暢，尤其是創(chuàng)新藥進入臨床使用的比例較低（有調(diào)查顯示，一些地方只有20%左右）；集采藥品、耗材的價格降下來了，但其他診療項目（如過度檢驗檢查）、其他配套耗材（如冠脈支架的輔助材料）的價格不降反升，“按下葫蘆起來瓢”式的諸多“反制”措施對沖了集采降價效應(yīng)。

四是談判規(guī)則尚不完善，競爭尚不充分，造成一些生產(chǎn)企業(yè)非理性報價產(chǎn)生的“囚徒困境”，勢必對一些必需藥品的生產(chǎn)帶來負面影響。

五是通過藥品集采改革發(fā)現(xiàn)價格，藉以制定科學(xué)可行的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的初衷尚未實現(xiàn)（這會嚴(yán)重制約管用高效的醫(yī)保支付機制的健全和強化）。

凡此種種，既是藥品集采改革過程中的矛盾和問題，又是“三醫(yī)”體制機制深層次的矛盾和問題。只有在深入系統(tǒng)研究這些深層次的矛盾和問題，在達成廣泛共識的基礎(chǔ)上，不斷提高理性推動“三醫(yī)聯(lián)動”自覺性、主動性、積極性，進一步增強“三醫(yī)聯(lián)動”的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，堅持不懈、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”，實現(xiàn)“三醫(yī)”融合發(fā)展，才能從根本上加以解決，才能保障人民群眾在全面深化醫(yī)保改革中獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更多實實在在的利益，才能滿足人民群眾日益增長的美好生活和健康保障需要。（中國醫(yī)療保險研究會 王東進)

(責(zé)任編輯：陸悅)