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　　01 慢性腦缺血的概念演變

　　慢性腦缺血（CCH）是一種介于正常和發(fā)生嚴重腦血管病之間的腦組織供血不足狀態(tài)，這種狀態(tài)持續(xù)時間長、可干預，早期的診斷和治療有可能預防嚴重的腦血管疾病。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和主觀癥狀，中醫(yī)學將CCH歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁證”等范疇。目前關于CCH的概念、診斷標準及治療方法尚無統(tǒng)一的標準。

　　1990年“日本厚生省循環(huán)系統(tǒng)疾病研究班”提出“慢性腦供血不足（CCCI）”的概念。1991年日本第16次腦卒中學會正式命名“慢性腦供血不足”并制定診斷標準。2000年以后對其多次修改診斷標準并作為獨立疾病。此后多以“慢性腦供血不足”“腦動脈硬化癥”“椎-基底動脈供血不足”概稱此類疾病。2010年國際疾病分類10（ICD-10）首次將“腦動脈硬化”“腦缺血（慢性）”的病名列入其中。2015版《中國腦血管病分類》剔除“椎-基底動脈供血不足”增加“慢性腦缺血”的概念，但無診斷標準。2018年《慢性腦缺血中西醫(yī)結合診療專家共識》建議將CCH的定義概括為：由于長期的血管病變或循環(huán)障礙所導致的腦供血減少，因失代償而引發(fā)的一系列臨床綜合征，患者癥狀出現(xiàn)時間一般在失代償后3個月以上，可持續(xù)存在或間斷性發(fā)作。

　　對于CCH的概念，應該強調其與嚴重腦血管病和系統(tǒng)性疾病的差異，建議將CCH定義為：由于長期的血管狹窄或閉塞及循環(huán)障礙所導致的腦供血減少，導致低灌注及代謝降低，以區(qū)域性病理改變?yōu)橹?，引發(fā)輕度、波動性的腦功能障礙，但無明確局灶性神經功能缺損體征的腦血管病癥候群。

　　02 CCH病理生理基礎

　　CCH是由各種原因導致的腦血流量下降，低于正常生理閾值[50～55ml/（100g·min）]，腦組織處于慢性缺血缺氧的狀態(tài)。病因主要可以分為血管因素、血流動力學以及血液成分的改變等。血管因素主要是指大動脈粥樣硬化斑塊形成、小動脈硬化以及微動脈玻璃樣變等。血流動力學的改變，包括血壓過高或過低、心射血量降低等引起的血流量減少或速度減慢。此外，高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒和血液疾病等導致血液成分的改變使得血液黏稠度增高。

　　基礎研究通過嚙齒類和非靈長類等多種動物模型模擬該病的病理過程并展開了廣泛的機制研究。在CCH狀態(tài)下，腦組織的低灌注可以引起線粒體功能障礙、能量代謝障礙、氧化應激、內質網應激、免疫炎性反應和神經遞質功能紊亂等病理改變，從而表現(xiàn)出皮質萎縮、神經元變性、白質疏松、膠質細胞增生和血腦屏障破壞等神經病理學特征。

　　03 CCH臨床表現(xiàn)及分型

　　CCH主要表現(xiàn)為一種或多種腦部缺血癥狀，根據(jù)大小血管病變的不同，其臨床表現(xiàn)也不盡相同。

　　大血管病變所致CCH的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭昏和頭痛等主觀癥狀，以及睡眠障礙、認知下降和情緒障礙等。其中認知障礙的特點主要為語言流暢性下降、視空間障礙和執(zhí)行能力下降等。

　　小血管病變所致CCH與腦小血管病的臨床表現(xiàn)重疊，主要表現(xiàn)為認知功能下降、平衡及步態(tài)障礙、精神情感改變、尿頻、尿急、尿失禁及生活能力下降等。

　　按病因分型可分為大血管狹窄型和小血管病變型。

　　大血管狹窄型：符合CCH診斷標準；有顱內外大、中血管的狹窄或閉塞，包括動脈粥樣硬化性改變、血管炎性改變以及煙霧病等。

　　小血管病變型：符合CCH診斷標準；有腦小血管改變特點如白質疏松、腔隙性腦梗死、血管間隙擴大、微出血等，包括腦小動脈硬化、各類遺傳學小血管病如皮質下梗死伴白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病。

　　04 中醫(yī)治療

　　CCH的中醫(yī)治療當以辨證論治為基礎，針對不同患者進行特異性治療，亦可使用中成藥治療。一項納入24項研究涉及13種口服中成藥的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在單純基礎治療的基礎上加用養(yǎng)血清腦顆粒、舒腦欣滴丸、復方丹參滴丸、三七通舒膠囊、心腦寧膠囊等中成藥可以獲得更好的療效，且部分藥物療效優(yōu)于血管擴張藥物。

　　目前臨床應用廣泛且文獻報道較多的是養(yǎng)血清腦顆粒。養(yǎng)血清腦顆粒主要以“四物湯”（當歸、川芎、白芍、熟地黃）養(yǎng)血活血，佐以珍珠母平肝潛陽，決明子、夏枯草、鉤藤清肝陽之熱而抑肝陽之亢。具有養(yǎng)血滋陰、活血通絡、平肝潛陽等作用。一項納入31項（包括2877例患者）隨機對照試驗的Meta分析研究結果提示，養(yǎng)血清腦顆粒單獨使用或與其他藥物聯(lián)合使用可以改善CCH相關的頭暈、頭痛、認知障礙、睡眠障礙、焦慮抑郁等癥狀（1B級推薦）。其作用機制可能與養(yǎng)血清腦顆粒促進側支循環(huán)形成、提高腦血流量、改善血管內皮功能及血栓前狀態(tài)、抑制氧化應激和炎性反應減少神經細胞凋亡、維持神經元突觸結構完整、促進神經修復等機制相關[1]。

　　05 西醫(yī)治療

　　CCH的病因以血管壁、血流動力學以及血液成分改變?yōu)橹鳎委熒蠎鶕?jù)具體病因及臨床表現(xiàn)選擇不同的治療方案，如改善腦血流循環(huán)、控制血壓、擴張血管、針對血管病理的靶向治療等，并根據(jù)頭暈、記憶力下降等臨床表現(xiàn)進行針對性治療。

　　對于有明確大動脈狹窄且評價后符合手術適應癥的患者可以采用頸動脈內膜剝脫術、動脈支架置入術、球囊擴張術和顱內—外動脈吻合術等。作為誘發(fā)病因的危險因素，高血壓病、糖尿病、高脂血癥在臨床上已被規(guī)范化治療。干預危險因素應同于缺血性腦血管病一、二級預防治療。在改善腦循環(huán)及認知功能方面：長春西汀是生物堿長春胺的合成衍生物，可維持、恢復腦血管生理性擴張，增加腦血流量、提高血氧利用率，改善腦組織缺血缺氧情況。尼麥角林是半合成麥角堿衍生物，具有擴張腦血管、降低血管阻力、改善腦細胞能量代謝、促進細胞新成代謝和蛋白質合成的作用。奧拉西坦是吡咯烷酮類促智藥，可提高大腦對血氧及葡萄糖的利用能力，激活、保護或促進神經細胞的功能恢復，對學習、記憶功能的改善起到促進作用。丁苯酞作為腦保護劑可以通過保護線粒體功能、抗炎、抗氧化應激、改善血管內皮功能、解除微血管痙攣等環(huán)節(jié)增加局部腦血流量，降低腦組織損傷，保護和恢復神經功能。銀杏葉制劑是銀杏葉中提取的天然活性物質，具有抗氧化應激、緩解神經毒性、保護神經細胞等作用，可以改善認知和記憶能力，對比研究顯示其對于慢性腦灌注不足相關疾病的治療效果優(yōu)于三七制劑。此類藥物可在CCH癥狀波動、腦缺血急性發(fā)作時考慮使用（2C級推薦）[1]。

　　CCH具有起病隱匿、慢性病程、癥狀不典型的特點，長期發(fā)展即可成為進行性的認知神經功能障礙，同時也會引起其他腦血管疾病。因此應該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一經診斷，便需長期規(guī)律服藥。

　　參考文獻：[1]《慢性腦缺血中西醫(yī)結合診治專家共識》，中國中西醫(yī)結合學會神經科專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合雜志，2024

(責任編輯：常靖婕)