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隨著人們對藥物致畸認識的提高，目前對于孕期的用藥非常謹慎。但另一方面，一些孕婦在孕前就患有某些疾病，或因妊娠引發(fā)了某種疾病，需要用藥治療，而拒絕用藥也會給母子都帶來嚴重后果。尤其是目前在我國，“二孩”時代來臨，高齡孕產(chǎn)婦增加，孕期的安全用藥問題表現(xiàn)得更為突出。如何權(quán)衡利弊？在孕期如何做到最大限度地避免用藥風(fēng)險？在9月12日“中國預(yù)防出生缺陷日”到來之前，記者采訪了相關(guān)專家。

孕期特點影響用藥安全

北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)組組長、副主任藥師劉芳向記者介紹說，在孕期，孕婦的生理功能會發(fā)生很大的變化，她們對藥物的吸收和代謝也和其他人有所不同。比如，胃腸運動減慢，胃內(nèi)酸度降低，影響藥物吸收，特別是對弱酸性的藥物吸收會減少。孕婦的體液總?cè)萘吭黾?，再加上胎兒、胎盤的存在，使藥物在全身的分布更為廣泛，血藥濃度會下降。孕婦血漿白蛋白水平下降，與藥物的結(jié)合能力下降，游離藥物濃度增加，使不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險升高。孕婦體內(nèi)黃體酮、雌二醇等激素水平的升高，可影響藥物在肝臟中的代謝（提高或抑制）。孕早期腎血流增加，腎小球濾過率增加，對藥物的排泄就相應(yīng)增加；而孕晚期，由于常處于仰臥體態(tài)，再加上有的患者有妊高征，腎功能下降，藥物排泄率就可能降低。劉芳提示，在孕期用藥，要考慮到孕婦的這些身體功能變化；但也不是說一定要調(diào)整藥物的劑量，要根據(jù)每個人的具體情況來定。

劉芳指出，最需要關(guān)注的是，多數(shù)藥物可被動擴散進入胎盤，到達胎兒體內(nèi)。胎兒各種功能尚在發(fā)育，代謝慢，排泄慢，可導(dǎo)致藥物蓄積，從而可能會帶來多種影響。有研究顯示，在所有出生缺陷中，由藥物所致的比例大概占2%~3%。

劉芳介紹說，因為不可能進行人體試驗，目前藥物對胎兒的影響，基本上是通過動物實驗來完成的，并沒有人體試驗的數(shù)據(jù)，大多數(shù)情況是通過觀察某種相關(guān)性來判斷的。

配圖/趙乃育

不同孕期所受影響不同

劉芳介紹說，整個孕期都應(yīng)該關(guān)注用藥安全問題，但不同的時間段情況有所不同。超早期（孕2周內(nèi)），受精卵處于細胞分裂的階段，藥物對胚胎是“全”或“無”的影響。所謂全，就是有害藥物全部或部分破壞胚胎細胞，致使胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)?！盁o”就是有害藥物并未損害胚胎或僅損害少量細胞，此時細胞在功能上具有潛在的多向性，可以補償、修復(fù)損害的細胞，胚胎仍可繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。孕3周~12周是胎兒器官形成期，是最重要的致畸敏感期，不當用藥可形成嚴重畸形。孕10周或12周~16周，藥物可能會導(dǎo)致胎兒發(fā)生唇腭裂、生殖器畸形等。孕16周后，藥物可能會引發(fā)發(fā)育遲緩、器官功能不全等。

劉芳指出，孕期用藥要掌握以下原則：一是要考慮胎齡。二是明確診斷，確定用藥指征，如能用其他手段治療的，盡量不用藥物。三是綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇合適的藥物和時機，制訂個體化用藥方案。在用藥時，一般情況下要選上市時間較長的藥物，因為這樣的藥物臨床觀察時間長，人們對其特性了解更全面，用藥經(jīng)驗更多。還要看藥物說明書中關(guān)于動物實驗的結(jié)果以及臨床研究情況，以及文獻報道；也可參考美國FDA及其他國家的妊娠藥物分級情況。藥物本身的藥動學(xué)、藥物的胎盤轉(zhuǎn)運及代謝情況也可以作為參考，比如脂溶性強的藥物更容易擴散到胎盤。要考慮合適的給藥劑量、途徑和療程，盡量是小劑量、短療程解決問題。四是要看孕婦有沒有其他疾病，要注意不同疾病用藥之間的相互作用。

劉芳提醒，一些妊娠禁用藥要特別關(guān)注。美國FDA在對藥品妊娠安全A~X的分級中，D級和X級均具有生殖毒性，如沙利度胺、異維A酸、阿維A、來氟米特、維胺酯、甲氨蝶呤、利巴韋林以及其他化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物、他汀類藥物等。應(yīng)用這些藥品期間，甚至有些品種在停藥之后一段時間內(nèi)，應(yīng)避免妊娠。特別需要指出的是，他汀類藥物目前應(yīng)用比較廣泛，要給予關(guān)注。

如果不知道已經(jīng)懷孕而用了某種藥怎么辦？劉芳說，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的因素非常多，比如病毒感染等，藥物只是其中一種。而且由于難于開展研究，目前只有少數(shù)藥物和不良妊娠結(jié)局有明確因果關(guān)系。針對上述問題要綜合看待，首先看所用藥物的具體情況，其次要看胎兒的月齡。醫(yī)務(wù)人員盡可能全面地把各種因素向患者進行解釋分析，患者在充分聽取醫(yī)務(wù)人員對于藥品可能造成影響的分析后，再決定胎兒的“去”和“留”。另外，患者也要結(jié)合自身的年齡等情況去考慮。

另一方面，劉芳也指出，在孕期盡量不用藥、安全用藥的理念是對的，但也不能在必須用藥的時候拒絕使用。因為一些疾病如果控制不好，也會對胎兒造成危害，如癲癇、甲亢或甲減、高血壓、糖尿病、精神疾病等，患者應(yīng)到醫(yī)院正規(guī)就診，在醫(yī)生的建議下權(quán)衡利弊后確定治療方案，堅持用藥。

孕期用中藥講究辨證

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科主任醫(yī)師王必勤介紹說，在孕期使用中藥也是很有講究的。一是有毒的中藥在孕期不能用，比如狼毒、皂角刺等要禁用。二是活血化瘀尤其是破血的藥，像三棱、莪術(shù)、水蛭等要禁用，一些活血藥像當歸、丹參要慎用。三是有肝腎毒性的藥物，比如首烏等，使用時要慎重。四是瀉下藥尤其是峻下藥，如大黃、芒硝、巴豆等要禁用或慎用。五是破氣的藥如厚樸、枳殼使用時要注意。

王必勤也指出，中醫(yī)藥講究辨證，一些用藥原則不是一成不變的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有這樣的記載：“黃帝問曰：婦人重身（指懷孕），毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。用現(xiàn)在的話說就是：黃帝問岐伯，婦人懷孕以后可不可以用“毒藥”來治病？岐伯回答說：只要是有需要用“毒藥”治的病癥，就不會出現(xiàn)危險。也就是說，孕期時如果確有某種病因，針對這個病因去治療，雖使用峻烈藥物，也不會傷害母體和胎兒，但是在用藥過程中必須“衰其大半而止”，治療見效了就要停藥，不要“窮追”，讓身體自身恢復(fù)即可。比如胎盤血液循環(huán)不良時，可引起胎兒的發(fā)育遲緩，此時就可以酌情使用活血化瘀的藥進行治療。不過，鑒于中藥使用必須辨證，必須視情況而定，王必勤提醒，需要使用中藥時，一定要請具有豐富臨床經(jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)生把關(guān)。

上世紀五六十年代，沙利度胺（商品名“反應(yīng)停”）因能用于治療妊娠反應(yīng)，緩解懷孕早期的嘔吐癥狀，在歐洲、亞洲、北美（不包括美國）等地區(qū)的十幾個國家被廣泛應(yīng)用。但后來證明，沙利度胺可導(dǎo)致產(chǎn)生海豹肢畸形兒——由于服用沙利度胺而誕生了1萬多名海豹肢畸形兒。這就是著名的“反應(yīng)停事件”。這一事件引起了人們對于藥物致畸的高度重視。

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