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　　受訪專家：

　　鄒曉平  南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科主任醫(yī)師、教授

　　Ken Haruma  日本川崎醫(yī)科大學(xué)綜合醫(yī)療中心教授

　　不久前，在遼寧大連舉行的“中日消化醫(yī)學(xué)交流論壇”上，來(lái)自日本及我國(guó)的多位消化病學(xué)及藥理學(xué)專家，就消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的最新診治技術(shù)和臨床研究進(jìn)展進(jìn)行了探討。據(jù)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科主任醫(yī)師鄒曉平教授介紹，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（以下簡(jiǎn)稱ESD）在我國(guó)早期胃癌領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，技術(shù)日趨成熟。但ESD手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求高，一定要遵循指南規(guī)范進(jìn)行。

　　胃癌早診治預(yù)后更好

　　胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是危害我國(guó)人民健康的重大疾病之一。我國(guó)胃癌的早期診斷率低，許多胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是中晚期了。

　　胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)。早期胃癌患者的預(yù)后比其他分期的胃癌相對(duì)較好一些。早期胃癌癌組織病灶局限在胃黏膜內(nèi)或者黏膜下層，而進(jìn)展期胃癌癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層。進(jìn)展期胃癌患者即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%，而大部分早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡下規(guī)范診療后，總體的5年生存率可超過(guò)90％。另外，如果胃癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率就降低到70%～80%，因此早期診斷和治療很重要。

　　近年來(lái)，日本的胃癌發(fā)病率和死亡率均有所降低。日本川崎醫(yī)科大學(xué)綜合醫(yī)療中心Ken Haruma教授在論壇上指出，抗幽門(mén)螺桿菌（Hp）治療可以降低胃癌的發(fā)病率。日本在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了胃癌防治計(jì)劃，大規(guī)模篩查Hp感染者和胃癌患者：從初中開(kāi)始就進(jìn)行呼氣測(cè)試，在18歲～49歲人群中進(jìn)行Hp感染篩查，50歲及以上人群中進(jìn)行胃癌篩查……這些舉措大大地減少了胃癌的發(fā)生率，提升了早期發(fā)現(xiàn)率。

　　遵循指南把握適應(yīng)證

　　據(jù)鄒曉平教授介紹，ESD是近年來(lái)出現(xiàn)的一項(xiàng)新的微創(chuàng)治療手段，它具有侵襲性小、一次性完整切除較大黏膜病變、病理診斷準(zhǔn)確、術(shù)后復(fù)發(fā)率低及康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，讓早期消化道病變能夠在內(nèi)鏡下一次性完全切除，免除了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦和器官的切除。目前，國(guó)際多項(xiàng)指南和共識(shí)均推薦ESD為治療胃部非浸潤(rùn)性腫瘤和早期胃癌的首選治療方式。

　　國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)共同制定的《胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍術(shù)期指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）中，對(duì)胃ESD圍術(shù)期，包括治療適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

　　ESD治療適應(yīng)證中的絕對(duì)適應(yīng)證包括非浸潤(rùn)性腫瘤，不論病灶大??；病灶直徑≤2厘米、無(wú)合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。相對(duì)適應(yīng)證包括病灶直徑>2厘米、無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3厘米、合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤2厘米、無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3厘米的分化型淺層黏膜下癌（SM1期，黏膜下層浸潤(rùn)深度≤500微米）。ESD禁忌證為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，腫瘤侵犯固有肌層，合并心、肺、腎、腦等重要臟器及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，有嚴(yán)重出血傾向者。

　　鄒曉平教授指出，把握ESD治療的適應(yīng)證極為重要。ESD術(shù)前必須進(jìn)行細(xì)致評(píng)估，包括組織病理學(xué)分型、病變大小、是否伴有潰瘍、病變浸潤(rùn)深度、病灶邊界等幾方面內(nèi)容，以判斷是否適用內(nèi)鏡下治療，并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及選擇最合適的切除方式。ESD手術(shù)的操作步驟大體包括確定病變范圍與深度、病灶邊緣標(biāo)記、黏膜下注射、切開(kāi)、黏膜下剝離、創(chuàng)面處理。ESD對(duì)于絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證均安全有效；超適應(yīng)證治療效果明顯低于前兩者。不同適應(yīng)證早期胃癌患者行ESD治療后臨床結(jié)局不同。與絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證ESD切除患者相比，超適應(yīng)證ESD患者的完整切除率更低且并發(fā)癥發(fā)生率更高。鄒曉平教授強(qiáng)調(diào)，在沒(méi)有新的確切證據(jù)之前，嚴(yán)格遵循《指南》在臨床診療中至關(guān)重要。

　　積極預(yù)防處理并發(fā)癥

　　鄒曉平教授提醒，ESD的并發(fā)癥包括出血和穿孔、術(shù)后狹窄等。胃部ESD雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是對(duì)術(shù)者內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高。在手術(shù)操作過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥跡象時(shí)，需正確判斷，及時(shí)做出相應(yīng)處理。術(shù)后要進(jìn)行嚴(yán)密觀察。一般術(shù)后第1天禁食，同時(shí)還要繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化；進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部、腹部X線檢查，如果臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無(wú)異常，沒(méi)有出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、皮下氣腫等情況，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食，隨后逐漸恢復(fù)正常飲食。

　　因直接剝離深度超過(guò)黏膜層，術(shù)后創(chuàng)面符合“潰瘍”定義，又稱人工潰瘍或人造潰瘍。為避免術(shù)后出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，胃ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抑酸劑，以提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)潰瘍愈合，降低再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，根除Hp可顯著降低早期胃癌ESD術(shù)后異時(shí)性胃癌的發(fā)生率。因此，對(duì)于接受胃ESD治療的Hp陽(yáng)性患者，推薦進(jìn)行Hp根除治療。（記者 于娟）

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