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　　原標(biāo)題：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門數(shù)據(jù)連通

　　目前我國醫(yī)療事業(yè)的數(shù)據(jù)建設(shè)還處于起步階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門往往各自為政，缺乏溝通協(xié)調(diào)與信息共享，無法對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行有效利用。

　　建議加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)建設(shè)，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門的數(shù)據(jù)分享和連通，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實(shí)效。

　　“絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌奶粕狻！边@是國家醫(yī)保局今年兩會(huì)期間作出的公開承諾。國家醫(yī)保局局長胡靜林指出，2019年，將把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的頭等大事，嚴(yán)厲查處醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部騙保。

　　近年來，隨著參保覆蓋率越來越大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和社會(huì)資本越來越多地加入到醫(yī)保領(lǐng)域，各類欺詐套取、騙取醫(yī)療保障基金的行為集中凸顯，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金安全，還損害了人民群眾的利益。

　　如今，這一醫(yī)?；鹗褂妙I(lǐng)域亂象有望得以扭轉(zhuǎn)。近日，由國家醫(yī)療保障局起草的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《征求意見稿》)向社會(huì)公開征求意見。

　　《征求意見稿》擬對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容等作出規(guī)定?！墩髑笠庖姼濉愤M(jìn)一步明確，將采取公開曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單等懲戒措施，對(duì)被列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單的主體，將有關(guān)信息上傳至全國信用信息共享平臺(tái)和各級(jí)信用信息共享平臺(tái)，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，《征求意見稿》的公布，意味著我國首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺(tái)，這將填補(bǔ)我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的制度空白。

　　監(jiān)管形勢(shì)不容樂觀

　　2018年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌。按照黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案要求，新組建的國家醫(yī)療保障局將承擔(dān)監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等多項(xiàng)職能。

　　組建后的醫(yī)保局動(dòng)作頻頻。2018年9月，國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)。這是國家醫(yī)保局組建以來的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動(dòng)。

　　2019年1月25日，國家醫(yī)保局通報(bào)首批8起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例。其中包括虛假、誘導(dǎo)住院，串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金。

　　隨后不久，國家醫(yī)保局通報(bào)第二批8起欺詐騙保典型案例：北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購買虛假進(jìn)貨發(fā)票騙取醫(yī)?；鸢浮⑸轿魇∨R汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?、上海市白茅嶺醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢浮⒏＝ㄊB門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)?；鸢浮①F州省黔東南紅州兒童醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢傅燃娂娫诹?。

　　“對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管不容樂觀。”在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)教授王岳看來，國家雖然加大了對(duì)騙保行為的查處力度，開展了相關(guān)專項(xiàng)行動(dòng)，但當(dāng)前醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻，《征求意見稿》正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。

　　王岳告訴記者，意見稿的亮點(diǎn)之一便是將醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作納入社會(huì)信用體系，并將違反條例的單位和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，進(jìn)行信用聯(lián)合懲戒，顯然是加大了懲罰力度，必將讓騙保者付出慘重代價(jià)。

　　但要真正發(fā)揮信用懲戒效果，在北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇看來，一方面要完善失信聯(lián)合懲戒制度，通過失信名單公布、限制高消費(fèi)等措施，對(duì)失信者形成合圍之勢(shì)，使失信者寸步難行；另一方面，要加大失信懲戒力度，讓守信者受益，失信者受損，確保失信成本遠(yuǎn)高于失信收益，讓失信者無利可圖。此外，還要積極構(gòu)建“不愿失信、不能失信、不敢失信”的體制機(jī)制。

　　事前監(jiān)管最為關(guān)鍵

　　記者注意到，《征求意見稿》明確了各級(jí)政府醫(yī)療保障基金監(jiān)管責(zé)任，各級(jí)政府組建醫(yī)療保障行政部門和其他有關(guān)部門在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管中的職責(zé)分工，同時(shí)明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象在醫(yī)療保障基金使用時(shí)的義務(wù)。

　　監(jiān)管方式上，采用多種檢查方式，規(guī)定信息報(bào)告制度，構(gòu)建智能監(jiān)控體系，對(duì)醫(yī)療保障基金使用進(jìn)行監(jiān)督等。

　　“建議確立事前、事中、事后相銜接的全方位監(jiān)管體系，其中，事前防范是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?！编囉赂嬖V記者，不論在事中、事后對(duì)違法者處以多么嚴(yán)厲處罰，都無法改變醫(yī)療保障基金使用秩序被破壞的事實(shí)，也無法從源頭上減少甚至杜絕違法違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)追究違法違規(guī)行為會(huì)耗費(fèi)大量社會(huì)資源。

　　為此，鄧勇建議，通過事前制定完善的管理制度，加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)療保障基金使用參與各方合理合法使用醫(yī)療保障基金認(rèn)識(shí)，能夠從源頭上有效保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益。

　　王岳也認(rèn)為，懲罰并非醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的目的，要從體制機(jī)制上杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的欺詐騙保行為。

　　征求意見稿還對(duì)第三方監(jiān)管作出規(guī)定，明確縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行調(diào)查，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立和執(zhí)行內(nèi)部控制制度、支付醫(yī)療保障待遇、簽訂服務(wù)協(xié)議等管理使用醫(yī)療保障基金情況進(jìn)行審計(jì)或協(xié)助調(diào)查。

　　為何要作出這樣的制度安排？鄧勇指出，引入第三方機(jī)構(gòu)，將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管中的專業(yè)性評(píng)估事項(xiàng)交予擁有相應(yīng)專業(yè)知識(shí)第三方機(jī)構(gòu)處理，可以增強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管評(píng)價(jià)的客觀性和中立性，有效減少醫(yī)療保障行政部門工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，形成政府和社會(huì)聯(lián)動(dòng)的監(jiān)管體系。

　　鄧勇解釋說，醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)管過程中往往涉及到相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)行為認(rèn)定以及醫(yī)療保障基金使用情況審計(jì)等專業(yè)性較強(qiáng)的問題，政府醫(yī)療保障行政部門可能缺乏相應(yīng)專業(yè)人才，無法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，同時(shí)處理起來也比較耗費(fèi)時(shí)間，而這些問題又不是醫(yī)療保障行政部門的經(jīng)常性業(yè)務(wù)，沒有必要引進(jìn)相關(guān)專業(yè)人才。

　　部分條款亟待細(xì)化

　　《征求意見稿》第十五條提出智能監(jiān)控的監(jiān)管方式，要求縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新監(jiān)管方式，推廣信息技術(shù)手段在基金監(jiān)管領(lǐng)域的使用，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實(shí)效。

　　對(duì)此，鄧勇并不樂觀。他指出，目前我國醫(yī)療事業(yè)的數(shù)據(jù)建設(shè)還處于起步階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門往往各自為政，缺乏溝通協(xié)調(diào)與信息共享，無法對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行有效利用。

　　鄧勇建議，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)建設(shè)，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門的數(shù)據(jù)分享和連通，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實(shí)效。

　　專家普遍認(rèn)為，《征求意見稿》亮點(diǎn)紛呈，條例的出臺(tái)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管意義重大，但其中還有不少條款亟待細(xì)化。

　　“涉及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條款和騙保行為界定亟需細(xì)化?！蓖踉乐赋?，《征求意見稿》要求縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范線索查辦，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。經(jīng)查證屬實(shí)的，按相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，但對(duì)舉報(bào)人如何獎(jiǎng)勵(lì)和獎(jiǎng)金來源都沒有作出明確。

　　王岳建議，醫(yī)療保障行政部門從沒收違法所得或是違法罰款中，取出部分金額作為獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。

　　此外，要進(jìn)一步區(qū)分界定騙保是醫(yī)生個(gè)人還是醫(yī)院機(jī)構(gòu)行為，如果是醫(yī)院的要求，那就要追究管理者的責(zé)任。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)違法違規(guī)情形，有權(quán)作出責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)(藥)師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單等處罰決定，對(duì)于被處罰者而言，在受到處罰后如何尋求救濟(jì)則應(yīng)當(dāng)予以明確。（記者 侯建斌）

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