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　　血液透析（hemodialysis，HD）是針對慢性腎功能不全（ChronicRenalFailure，CRF）的主要治療手段之一。近年來，隨著透析治療技術的發(fā)展，國產血液透析設備的注冊申報數(shù)量越來越多。國家藥品監(jiān)管局醫(yī)療器械技術審評中心（CMDE）也于日前啟動了《血液透析設備注冊技術審查指導原則》的編制工作，意味著我國對此類產品的注冊監(jiān)管將更加規(guī)范。

　　根據(jù)新修訂《醫(yī)療器械分類目錄》中的描述，血液透析設備通常由透析液流量及脫水控制模塊、透析液濃度監(jiān)控模塊、溫度監(jiān)控模塊、漏血監(jiān)測模塊、血液循環(huán)監(jiān)控模塊和消毒模塊組成，其預期用途為：為慢性腎功能衰竭和/或急性中毒患者進行血液透析、和/或血液濾過治療、和/或血液透析濾過治療過程提供動力源及安全監(jiān)測。

　　本文從試驗人群、非試驗因素控制、臨床試驗設計要點等方面對此類產品的臨床試驗設計展開探討。連續(xù)性血液凈化設備因其應用場景、使用人群等相對特殊，在臨床試驗方面與普通的血液凈化設備存在較大差別，故不在本文討論范圍內。

　　選擇試驗人群

　　根據(jù)其預期用途，針對血液透析設備的臨床試驗在原則上應選擇患有慢性或急性腎衰竭（或腎功能不全）的成年患者為受試者。然而，由于急性腎衰竭（或腎功能不全）患者在實際執(zhí)行過程中較難篩選，且血液透析設備的作用原理與腎衰竭的疾病進展程度關系不大，因此，選擇接受維持性血液透析的患者（如患有慢性腎衰竭且在既往12周內接受維持性血液透析、血液濾過或血液透析濾過治療的患者）作為臨床試驗研究對象，更具可行性。作為血液透析設備的預期主要使用人群，此類患者具有內環(huán)境相對穩(wěn)定、入組容易、風險可控等特點。

　　需注意的是，選擇接受維持性血液透析的患者為試驗人群，是基于對此類產品臨床試驗的一般性考慮，對于具有特殊功能及特定使用環(huán)境的產品，應針對其預期使用環(huán)境來進行試驗人群的選擇。

　　控制非試驗因素

　　血液透析治療過程需血液透析設備、血液透析器、血液透析管路等多種醫(yī)療器械參與，其治療效果受多種醫(yī)療器械共同作用的影響，因而此類設備的臨床試驗結果也容易受到多種因素的影響。

　　基于這一考慮，在臨床試驗中應盡量控制非試驗因素，排除其他非研究器械對試驗結果的干擾。應盡量保證試驗組與對照組使用相同的透析器，避免因不同透析器間存在的超濾系數(shù)差異而導致對產品臨床療效評價的干擾。

　　對血液透析類產品的臨床試驗評價一般采用定量指標，其數(shù)據(jù)波動大、易受非試驗因素的影響，因此在對照產品選擇、測量偏倚控制、檢查時間窗選取及界值制定等方面需謹慎考慮。此外，在試驗設計過程中，不僅要評估非試驗因素的影響，還要考慮臨床實際中的可操作性。

　　評估試驗設計方式

　　血液透析設備主要通過控制跨膜壓、血液流速及透析液流速來控制透析過程，為評價這幾項關鍵參數(shù)的控制性能，此類產品的臨床試驗需對水及溶質的清除控制效果進行觀察。因此，一般選擇超濾量（即患者脫水量）或脫水精確性為此類產品臨床試驗的主要評價指標；以肌酐、尿素氮、β2-MG（血清β2微球蛋白）下降率，及透析有效率（如Spkt/v評價）等作為次要評價指標。

　　當選擇超濾量為主要評價指標時，試驗產品與對照產品的超濾量應相當，因此宜采用“等效性檢驗”作為臨床試驗檢驗類型。若采用“等效性檢驗”，則試驗產品與對照產品所設定的超濾量須相同，而臨床上針對不同患者往往會設定不同的超濾量，此時若采用陽性平行對照設計，就難以控制個體差異。為排除“個體化治療”的影響，可酌情考慮采用交叉設計，即對同一名受試者分別使用試驗產品和對照產品，用相同的治療參數(shù)進行干預。

　　需注意，即便對同一名受試者，其超濾量設置在連續(xù)兩次透析治療中也可能存在差異，因此，兩次干預間的洗脫期設置不應僅從普通透析時間間隔來考慮，而應經過與研究者的充分討論來確定。此外，患者兩次干預的透前體重原則上應盡可能相近。

　　雖然交叉設計的檢驗效能相對更高，往往也比平行設計要求更低的樣本量，但在進行臨床試驗設計時，不應盲目為降低樣本量而采用交叉設計，而應根據(jù)實際情況來選擇。應嚴格考量洗脫期設置及不良事件相關性判斷，避免因盲目使用交叉設計而增加產品的審評風險。

　　為使試驗更易于把控、縮短試驗周期，此類產品的臨床試驗也可采用陽性平行對照設計方式。若采用此種方式，主要評價指標可選為脫水精確性，檢驗類型應為優(yōu)效性檢驗或非劣效性檢驗，證明試驗產品的脫水精確性優(yōu)于或非劣于對照產品。

　　準確測量“脫水量”

　　無論采用何種試驗設計方式，血液透析設備臨床試驗的主要評價指標均與“脫水量”相關。因此，如何測量受試者的實際脫水量是此類產品臨床試驗方案設計的關鍵。

　　對于僅進行血液透析治療的臨床試驗，可稱量透析前后的透析液重量及透析后的廢液重量，通過廢液重量與已使用的透析液重量的差值，計算受試者的實際脫水量。

　　對于進行血液透析濾過治療的臨床試驗，因透析液、置換液采用聯(lián)機制備，其量值難以直接測量，采用受試者治療前后的體重差值來計算實際脫水量更具可行性。需注意的是，稱量受試者在治療前后的體重時，應保證其隨身物品前后一致。此外，在治療過程中需對受試者的進食、飲水進行嚴格控制，一般建議受試者在治療過程中的飲水量不超過100ml。

　　（作者單位：廣州奧咨達醫(yī)療器械技術股份有限公司）

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