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任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施?對于膽囊炎患者，抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)基于以下治療目的：早期手術(shù)或膽囊造瘺術(shù)的輔助治療，或在非手術(shù)或延遲手術(shù)急性發(fā)作時作為唯一的治療方法。

正常膽汁應(yīng)該是無菌的，當膽囊出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導(dǎo)致腸道細菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養(yǎng)陽性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發(fā)現(xiàn)細菌的比例可高達90%。

膽囊炎的病原菌主要來源于腸道細菌的逆行感染，致病菌的種類與腸道細菌基本一致，以革蘭陰性菌為主。在我國，引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中,革蘭陰性細菌約占2/3,前3位依次為大腸埃希菌?肺炎克雷伯菌?銅綠假單胞菌?革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌?屎腸球菌?表皮葡萄球菌?14.0%~75.5%的患者合并厭氧菌感染,以脆弱擬桿菌為主?

對所有急性膽囊炎患者,尤其是重度患者，應(yīng)進行膽汁和血液培養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、感染的嚴重程度、抗菌藥物耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，合理選擇抗生素。

2019年度全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告顯示，膽囊炎常見病原菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素耐藥率分別為51.9%和31.9%,大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率為50.6%?肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率為10.9%和19.1%? 屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低?

根據(jù)2015年頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對于膽汁中培養(yǎng)常見的病原菌，可選擇以下藥物，見下表

注：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬產(chǎn)生碳青霉烯酶時，可選替加環(huán)素。

臨床上，輕度急膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染?如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴重,可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療?如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安，頭孢呋辛等)或氟喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星，莫西沙星等)?由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合霉制劑如頭孢哌酮/舒巴坦?哌拉西林/他唑巴坦?氨芐西林/舒巴坦等?

中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)病原學(xué)分布和細菌耐藥情況?病情的嚴重程度?既往使用抗菌藥物的情況?是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物?首先進行經(jīng)驗性治療，在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定期對療效進行評估，避免過度使用抗菌藥物?

對中度急性膽囊炎應(yīng)靜脈用藥?經(jīng)驗性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦?哌拉西林/他唑巴坦?氨芐西林/舒巴坦）?第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物（頭孢美唑，頭孢替安，拉氧頭孢）?

重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染,應(yīng)靜脈用藥，首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦?哌拉西林/他唑巴坦?氨芐西林/舒巴坦）?第三代及四代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）?單環(huán)類藥物（氨曲南）? 如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物（美羅培南, 亞胺培南/西司他丁，帕尼培南/倍他米隆）?在膽囊炎抗菌藥物治療3到5天后，如患者癥狀?體征消失，體溫正常和白細胞計數(shù)呈下降趨勢或正常，可以考慮停藥?為避免耐藥菌株出現(xiàn)，應(yīng)防止不適當?shù)厥褂没蜻^度使用第三代?四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物?

目前國際上，最受公認的治療指南來自于TG2013（Tokyo Guidline2013）和WSES(World Society of Emergency Surgery)。這兩個指南近期的更新次數(shù)較多，同時有新的藥物加入，例如替加環(huán)素，也納入考慮。請見下表。(北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心 王良)

急性膽囊炎抗菌藥物推薦（根據(jù)WSES2013調(diào)整）

(責(zé)任編輯：劉思慧)