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　　案例1

　　患者男性，48歲。主因“牙痛10余日，左面部腫痛伴開口受限5日”入院。患者10余日前，無明顯誘因下出現左下后牙自發(fā)性疼痛不適，無明顯冷熱刺激痛，自行口服甲硝唑片（具體劑量不詳）治療，疼痛緩解。5日前，患者再次出現左下后牙疼痛不適，并伴左側頜下區(qū)腫痛，腫痛范圍逐漸擴散至右側頜下區(qū)。于當地醫(yī)院行頭孢類藥物抗炎治療（具體藥物不詳）2天，癥狀未有緩解，為求進一步診治收入院。入院查體：T38.2℃；P93次/分；R17次/分；BP100/60mmHg；患者面部左右不對稱，左側頜下區(qū)及頦下區(qū)紅腫明顯，表面皮膚紋理消失，皮溫高，質地偏硬，觸痛明顯，開口度2.0cm。實驗室檢查：血常規(guī)WBC14.62×109/L，中性粒細胞90.31%，CRP46.9mg/L。

　　CT結果示：左側下頜角至顳肌區(qū)彌漫性腫脹，可見大量液體低密度影像，考慮感染可能。其余檢查未見明顯異常。初步診斷為：口底多間隙感染。初始給予哌拉西林/他唑巴坦3.375g，iv，q6h經驗性治療。并于入院當天行頜面部多間隙感染探查切開引流術，引流出大量灰白色伴有血性液體，取標本行細菌培養(yǎng)。術后第一天復查血常規(guī)示：WBC11.33×109/L，中性粒細胞83.66%，患者面部感染癥狀明顯減輕，繼續(xù)給予患者抗炎治療，術后第五天，患者WBC降至5.96×109/L，中性粒細胞70.43%，CRP5.58mg/L，且傷口恢復良好，感染得到有效治療，無其他不良反應，安排出院，膿液培養(yǎng)結果（-）。

　　問題1：頜面部感染常見的致病微生物有哪些？

　　頜面部感染以化膿性細菌感染為主，大多為需氧厭氧的混合感染，常見的需氧菌主要有金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌，部分厭氧菌如消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等，偶有銅綠假單胞菌，偶見特異性感染如結核分枝菌、螺旋體及放線菌等。

　　問題2：針對頜面部感染患者的治療策略有哪些？

　?、俦M早進行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗。

　?、诟鶕腥镜膩碓春团R床表現等推斷可能的病原菌，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。

　?、郢@知病原菌檢查結果后，結合治療反應調整用藥。

　?、芗皶r進行膿液引流，感染控制后給予局部處理。

　　案例2

　　患者，男，42歲。主因“開口受限3天，伴有疼痛及腫脹”就診?；颊呷虑坝蚁骂M第三磨牙由于不能正常萌出而拔除，幾周前病人在右側下頜有輕度的不適，3日前發(fā)現開口受限，吞咽痛。現不能開口進食。查體：體溫36.8℃，右側第三磨牙舌側遠中及咽側壁黏膜紅腫，波動感（+），觸痛（+），懸雍垂偏向左側，開口度一橫指。輔助檢查：X線片顯示，右下頜第三磨牙位置牙槽窩空虛，伴有反應性近中骨硬化和遠中骨溶解。實驗室檢查：WBC10.96×109/L，中性粒細胞78.43%，CRP15.58mg/L，初步診斷：頜面部間隙感染。

　　問題1：該患者是否可以開始抗感染治療？

　　該患者頜面部間隙感染診斷明確，WBC10.96×109/L，中性粒細胞78.43%，CRP15.58mg/L，具有抗感染治療指征?？蛇x擇青霉素類及一、二代頭孢菌素類口服治療，可聯合使用甲硝唑。

　　問題2：手術治療的時機？

　　經抗生素治療后，白細胞總數及中性粒細胞百分比及CRP仍明顯增高，或如局部膿腫形成時，應考慮及時進行切開引流術，使膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收。

　　知識點

　　1.什么是頜面部感染？發(fā)病特點是什么

　　頜面部感染（maxillo-facialinflammation）是一種常見的口腔科疾病。既有紅、腫、熱、痛和功能障礙等感染的共同性，又因口腔頜面部的解剖生理特點，使感染的發(fā)生、發(fā)展和預后有其特殊性。具有以下特點：①疼痛劇烈；②局部炎癥滲出明顯；③炎癥擴散迅速。因此，感染途徑有：牙源性感染、腺源性感染、損傷性感染、血源性感染、醫(yī)源性感染。

　　2.頜面部感染的致病微生物

　　頜面部感染以化膿性細菌感染為主，常見的致病菌主要有金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌；少見厭氧性腐敗壞死性細菌如消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等所引起的腐敗壞死性感染；偶有銅綠假單胞菌，偶見特異性感染如結核分枝菌、螺旋體及放線菌等感染也可見到。感染可以由一種致病菌引起，也可由多種細菌所引起，與頜面部腔竇相通的感染常是由需氧菌和厭氧菌引起的混合感染。

　　3.頜面部感染的分類

　　口腔頜面部感染根據感染的主要途徑可分為下面5種。

　?。?）牙源性感染細菌通過病灶牙或牙周組織進入機體引起的感染。是目前臨床上最常見的口腔頜面部感染途徑。

　　（2）腺源性感染細菌經過淋巴管侵犯區(qū)域淋巴結，引起淋巴結炎，繼而穿破淋巴結包膜擴散到周圍間隙形成蜂窩織炎。多見于嬰幼兒，常由上呼吸道感染引起。

　?。?）損傷性感染由于外傷、黏膜破潰或拔牙造成皮膚黏膜屏障的完整性破壞，細菌進入機體而引起感染。

　?。?）血源性感染機體其他部位的化膿性病灶的細菌栓子通過血液循環(huán)播散到口腔頜面部而引起的化膿性感染。多繼發(fā)于全身敗血癥或膿毒血癥，病情常表現得較嚴重。

　?。?）醫(yī)源性感染在進行口腔內局部麻醉、外科手術、局部穿刺等創(chuàng)傷性操作時，由于消毒不嚴，將細菌帶入機體內，而引起的感染。

　　4.頜面部感染的癥狀

　?。?）局部癥狀

　?、倩撔匝装Y的急性期局部可表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙、引流區(qū)淋巴結腫痛等典型癥狀，程度因發(fā)生的部位、深淺、范圍大小和病程早晚而有差異。

　　②炎癥累及咀嚼肌部位導致不同程度的張口受限。

　?、鄄∽兾挥诳诘?、舌根、咽旁可有進食、舌咽、言語，甚至呼吸困難。

　?、芨瘮乃佬苑涓C織炎的局部皮膚彌漫性水腫，呈紫紅色或灰白色，無彈性，有明顯凹陷性水腫，可觸及捻發(fā)音。

　?。?）急性炎癥局限成膿腫后，可有膿液。感染慢性期，局部形成較硬的炎性浸潤塊，出現不同程度的功能障礙。有的膿腫形成未及時治療而自行破潰，形成長期排膿的竇口。機體抵抗力減弱或治療不徹底時，慢性感染可再次急性發(fā)作。

　?。?）急性化膿性頜骨骨髓炎，常見于青壯年，16~30歲發(fā)生率最高，男性比女性多見，約2∶1，下頜骨多見。

　?、僦醒胄灶M骨骨髓炎

　　急性期：中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴展，累及密質骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎上發(fā)生，多發(fā)生于下頜?？沙霈F高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、嗜睡等全身癥狀，白細胞計數明顯升高?；颊咦杂X病變區(qū)疼痛劇烈，并發(fā)散到頭面部。病源牙及鄰近牙出現松動，伸長感，不敢咬合。隨炎癥發(fā)展，患處牙齦紅腫、壓痛、齦袋溢膿，膿液可從口腔黏膜及皮膚破潰溢出，在頜骨骨髓腔內感染擴散，形成彌散型骨髓炎。發(fā)生于下頜骨者，可有不同程度的張口受限、下唇麻木。上頜骨中央性骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質破壞。當炎癥波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出?？刹跋噜彽慕M織間隙，如眶下、眶周、頰部、顴部、翼腭窩、顳下、咬肌間隙、翼下頜間隙，甚至波及顱底、中耳等，出現相應的眼部、耳部以及間隙感染癥狀。

　　慢性期：急性期頜骨骨髓炎未能及時正確徹底治療，可轉為慢性。常在發(fā)病2周后轉入慢性期，體溫正?；虻蜔幔植刻弁茨[脹減輕，全身不適癥狀減輕?？谇粌燃邦M面部皮膚形成瘺孔，有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿，有時可排出死骨片。當有大塊死骨或多數死骨形成時，下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現咬合錯亂與面部畸形。從口腔黏膜瘺孔排出的膿液，不斷進入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。

　?、谶吘壭灶M骨骨髓炎

　　急性期：常繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質外板的炎性病變，多發(fā)生在下頜骨，以下頜支及下頜角處居多，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙感染而繼發(fā)。急性期的臨床特點與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現相似，面部下頜角周圍區(qū)域紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發(fā)熱。

　　慢性期：當炎癥轉入慢性期，腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅硬，無波動感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴重，病程可延續(xù)較長而不緩解，或緩解后再反復急性發(fā)作。慢性邊緣性頜骨骨髓炎可分為骨質增生型、溶解破壞型。前者多發(fā)生于青年人，抵抗力較強、病原菌毒力相對較弱，患側腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥及排膿；后者骨膜、骨密質已發(fā)生溶解破壞，遺留瘺孔，長期溢膿。

　?。?）全身癥狀

　　①全身癥狀因細菌的毒力及機體的抵抗力不同而有差異，表現也有輕重之分。

　?、诰植糠磻p微的炎癥可無全身癥狀。

　?、劬植垦装Y反應較重者，可出現畏寒、發(fā)熱、頭疼、全身不適、乏力、食欲減退、尿量減少等癥狀，舌質紅、苔黃及脈數等。

　?、懿∏檩^重而時間長者，由于代謝紊亂，可導致水與電解質平衡失調、酸中毒，甚至伴肝、腎功能障礙。

　?、輫乐馗腥景橛袛⊙Y或膿毒血癥時，可以發(fā)生中毒性休克。病人全身反應低下，多器官功能衰竭。

　　⑥慢性炎癥的病人，可伴有長期持續(xù)低熱的全身癥狀，因長期處于慢性消耗狀態(tài)，病人可表現為全身衰弱和營養(yǎng)不良以及出現不同程度的貧血。

　　5.頜面部感染的危害

　　如不能及時有效地控制感染的發(fā)展，特別是伴有全身癥狀者，極易并發(fā)休克、顱內感染、肺部感染、急性喉頭水腫、昏迷等嚴重的并發(fā)癥。頜面部感染包括面部癤、癰、口腔頜面部蜂窩織炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、嬰幼兒上頜骨骨髓炎等。

　　6.頜面部感染查體內容

　?。?）口腔檢查①口腔前庭檢查；②咬頜關系檢查；③固有口腔及口咽檢查。

　?。?）頜面部檢查①表情與意識神態(tài)檢查；②頜面部外形與色澤檢查；③面部器官檢查；④病變的部位和性質；⑤語音及聽診檢查。

　?。?）頸部檢查①一般檢查；②淋巴結檢查；③顳下頜關節(jié)檢查；④唾液腺檢查。

　　7.頜面部感染實驗室及輔助檢查

　?。?）血常規(guī)外周血白細胞數增高，可高達30.0×109/L以上；中性粒細胞計數增多；核左移。

　　（2）CRP升高，血沉增快。

　?。?）血細菌培養(yǎng)常為陽性

　?。?）穿刺液涂片進行革蘭染色判斷病原菌。

　?。?）CT和MRI確定頜面部感染的標準是①感染肌肉的腫大和（或）脂肪間隙為密度增強的軟組織影占據；②靜脈注射對比遞質后，顯現出低密度衰減影并為不同程度增強邊緣包繞；③側面形狀和筋膜間隙及組織密度不對稱；④骨膜的炎癥情況評估基于骨膜新骨形成和（或）骨密質的破壞。

　　8.頜面部感染需要鑒別的疾病

　?。?）流行性腮腺炎系病毒感染所致的傳染病，有季節(jié)流行的特點，多發(fā)生于兒童，有傳染接觸史，多為兩側發(fā)病，但也可見于一側。雖然有腮腺捫及較軟。且紅腫及壓痛不明顯，腮腺導管口無紅腫，擠壓腮腺時流出液清亮而不渾濁，量少，無膿液。血化驗白細胞總數可略高，分類計數中淋巴細胞增多，血液及小便中淀粉酶可能升高。繼發(fā)化膿感染時，可出現與化膿性腮腺炎相類似的癥狀。

　?。?）骨肉瘤，骨髓炎常能看到病原牙，以急性疼痛、創(chuàng)口不愈、死骨形成為主要臨床特征，X線表現與骨肉瘤需鑒別，早期骨破壞以病原牙為中心，晚期骨破壞邊界清楚，周圍骨質硬化，可有死骨形成，多為線狀或層狀骨膜反應。骨肉瘤早期患區(qū)麻木或疼痛，發(fā)展迅速，呈進行性膨脹性生長，無明顯單個病原牙，但可有多牙松動、移位、脫落。X線表現斑片狀骨質破壞，邊緣模糊，骨破壞區(qū)內可見密度高的瘤骨，且無死骨形成，常見日光放射狀瘤骨并有密質骨廣泛破壞。

　　9.頜面部感染治療方法

　　（1）局部治療注意局部清潔，加強口腔護理，保持口腔衛(wèi)生。減少活動和不良刺激。炎癥早期可外敷藥物、針灸、封閉和理療，有消炎、消腫、解毒、止痛的作用。

　?。?）抗菌治療頜面部感染并發(fā)全身癥狀時，應在局部處理的同時，及時有針對性地給予抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇，原則上應根據微生物檢查結果及藥敏結果針對性的選擇藥物。在無微生物檢查結果之前一般先根據診斷、感染來源、臨床表現、膿液性狀和膿液涂片革蘭染色等，初步估計致病菌后選擇抗菌藥物，再根據培養(yǎng)結果選擇有效抗菌藥物。一般金黃色葡萄球菌為黃色黏稠膿液；鏈球菌為淡黃色或淡紅色稀薄膿液，有時由于溶血而呈褐色；銅綠假單胞菌感染的典型膿液為翠綠色，稍黏稠，有酸臭味；混合型細菌感染則為灰白色或灰褐色膿液，有明顯腐敗壞死的臭味。

　　若CT見有積氣癥，常規(guī)膿培養(yǎng)陰性，膿液涂片若見有細菌，提示有厭氧菌感染，針對厭氧菌和金黃色葡萄球菌、鏈球菌的抗生素聯合用藥，并作血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，選擇足量、有效的抗生素控制感染。

　?。?）經驗治療針對需氧菌感染，建議初始經驗治療藥物使用二代或三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦等；針對厭氧菌感染，常規(guī)治療方案為聯合使用硝基咪唑類抗菌藥物如甲硝唑、奧硝唑等。待微生物檢驗的病原菌和藥物敏感性試驗結果出來后，可結合治療效果調整用藥。

　　（4）手術治療局部膿腫形成時，應及時進行切開引流術，使膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收；減輕局部腫脹、疼痛及張力，緩解對呼吸道和咽腔的壓迫，避免發(fā)生窒息；防止感染向鄰近間隙蔓延，防止向顱內、縱隔和血液擴散。避免嚴重并發(fā)癥；防止發(fā)生邊緣性骨髓炎。

　　10.頜面部感染抗菌治療評價與處理

　　牙源性感染3~4天，腺源性感染5~7天，經抗生素治療后，仍高熱不退、白細胞總數及中性粒細胞計數明顯增高者要切開引流。

　　11.頜面部感染注意事項

　?、賹乐馗腥菊撸瑧谥委熐斑M行細菌培養(yǎng)和藥敏測定，作為治療中藥物調整的依據。

　　②口腔頜面部感染合并糖尿病患者常起病迅速，感染程度重，治愈時間長，應引起重視。

　?、鄞桨b禁忌切開，而應使用高滲藥物局部濕敷拔膿與抗菌藥物治療為主。

　　④口底多間隙感染是一種以厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主的混合感染性疾病，病情危重，發(fā)展迅速。尤其是合并有糖尿病或其他基礎病者，病情常難以控制。若不及時治療，可造成縱隔及肺部感染、敗血癥、感染性休克等危及患者生命的嚴重后果。須及早診斷及治療。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)