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　　案例1

　　患者男性，48歲。主因“牙痛10余日，左面部腫痛伴開口受限5日”入院?；颊?0余日前，無明顯誘因下出現(xiàn)左下后牙自發(fā)性疼痛不適，無明顯冷熱刺激痛，自行口服甲硝唑片（具體劑量不詳）治療，疼痛緩解。5日前，患者再次出現(xiàn)左下后牙疼痛不適，并伴左側(cè)頜下區(qū)腫痛，腫痛范圍逐漸擴(kuò)散至右側(cè)頜下區(qū)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭孢類藥物抗炎治療（具體藥物不詳）2天，癥狀未有緩解，為求進(jìn)一步診治收入院。入院查體：T38.2℃；P93次/分；R17次/分；BP100/60mmHg；患者面部左右不對稱，左側(cè)頜下區(qū)及頦下區(qū)紅腫明顯，表面皮膚紋理消失，皮溫高，質(zhì)地偏硬，觸痛明顯，開口度2.0cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC14.62×109/L，中性粒細(xì)胞90.31%，CRP46.9mg/L。

　　CT結(jié)果示：左側(cè)下頜角至顳肌區(qū)彌漫性腫脹，可見大量液體低密度影像，考慮感染可能。其余檢查未見明顯異常。初步診斷為：口底多間隙感染。初始給予哌拉西林/他唑巴坦3.375g，iv，q6h經(jīng)驗(yàn)性治療。并于入院當(dāng)天行頜面部多間隙感染探查切開引流術(shù)，引流出大量灰白色伴有血性液體，取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)示：WBC11.33×109/L，中性粒細(xì)胞83.66%，患者面部感染癥狀明顯減輕，繼續(xù)給予患者抗炎治療，術(shù)后第五天，患者WBC降至5.96×109/L，中性粒細(xì)胞70.43%，CRP5.58mg/L，且傷口恢復(fù)良好，感染得到有效治療，無其他不良反應(yīng)，安排出院，膿液培養(yǎng)結(jié)果（-）。

　　問題1：頜面部感染常見的致病微生物有哪些？

　　頜面部感染以化膿性細(xì)菌感染為主，大多為需氧厭氧的混合感染，常見的需氧菌主要有金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌，部分厭氧菌如消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等，偶有銅綠假單胞菌，偶見特異性感染如結(jié)核分枝菌、螺旋體及放線菌等。

　　問題2：針對頜面部感染患者的治療策略有哪些？

　?、俦M早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)。

　　②根據(jù)感染的來源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。

　?、郢@知病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥。

　　④及時(shí)進(jìn)行膿液引流，感染控制后給予局部處理。

　　案例2

　　患者，男，42歲。主因“開口受限3天，伴有疼痛及腫脹”就診?；颊呷虑坝蚁骂M第三磨牙由于不能正常萌出而拔除，幾周前病人在右側(cè)下頜有輕度的不適，3日前發(fā)現(xiàn)開口受限，吞咽痛?，F(xiàn)不能開口進(jìn)食。查體：體溫36.8℃，右側(cè)第三磨牙舌側(cè)遠(yuǎn)中及咽側(cè)壁黏膜紅腫，波動(dòng)感（+），觸痛（+），懸雍垂偏向左側(cè)，開口度一橫指。輔助檢查：X線片顯示，右下頜第三磨牙位置牙槽窩空虛，伴有反應(yīng)性近中骨硬化和遠(yuǎn)中骨溶解。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10.96×109/L，中性粒細(xì)胞78.43%，CRP15.58mg/L，初步診斷：頜面部間隙感染。

　　問題1：該患者是否可以開始抗感染治療？

　　該患者頜面部間隙感染診斷明確，WBC10.96×109/L，中性粒細(xì)胞78.43%，CRP15.58mg/L，具有抗感染治療指征。可選擇青霉素類及一、二代頭孢菌素類口服治療，可聯(lián)合使用甲硝唑。

　　問題2：手術(shù)治療的時(shí)機(jī)？

　　經(jīng)抗生素治療后，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比及CRP仍明顯增高，或如局部膿腫形成時(shí)，應(yīng)考慮及時(shí)進(jìn)行切開引流術(shù)，使膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收。

　　知識點(diǎn)

　　1.什么是頜面部感染？發(fā)病特點(diǎn)是什么

　　頜面部感染（maxillo-facialinflammation）是一種常見的口腔科疾病。既有紅、腫、熱、痛和功能障礙等感染的共同性，又因口腔頜面部的解剖生理特點(diǎn)，使感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有其特殊性。具有以下特點(diǎn)：①疼痛劇烈；②局部炎癥滲出明顯；③炎癥擴(kuò)散迅速。因此，感染途徑有：牙源性感染、腺源性感染、損傷性感染、血源性感染、醫(yī)源性感染。

　　2.頜面部感染的致病微生物

　　頜面部感染以化膿性細(xì)菌感染為主，常見的致病菌主要有金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌；少見厭氧性腐敗壞死性細(xì)菌如消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等所引起的腐敗壞死性感染；偶有銅綠假單胞菌，偶見特異性感染如結(jié)核分枝菌、螺旋體及放線菌等感染也可見到。感染可以由一種致病菌引起，也可由多種細(xì)菌所引起，與頜面部腔竇相通的感染常是由需氧菌和厭氧菌引起的混合感染。

　　3.頜面部感染的分類

　　口腔頜面部感染根據(jù)感染的主要途徑可分為下面5種。

　　（1）牙源性感染細(xì)菌通過病灶牙或牙周組織進(jìn)入機(jī)體引起的感染。是目前臨床上最常見的口腔頜面部感染途徑。

　?。?）腺源性感染細(xì)菌經(jīng)過淋巴管侵犯區(qū)域淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)炎，繼而穿破淋巴結(jié)包膜擴(kuò)散到周圍間隙形成蜂窩織炎。多見于嬰幼兒，常由上呼吸道感染引起。

　?。?）損傷性感染由于外傷、黏膜破潰或拔牙造成皮膚黏膜屏障的完整性破壞，細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體而引起感染。

　?。?）血源性感染機(jī)體其他部位的化膿性病灶的細(xì)菌栓子通過血液循環(huán)播散到口腔頜面部而引起的化膿性感染。多繼發(fā)于全身敗血癥或膿毒血癥，病情常表現(xiàn)得較嚴(yán)重。

　?。?）醫(yī)源性感染在進(jìn)行口腔內(nèi)局部麻醉、外科手術(shù)、局部穿刺等創(chuàng)傷性操作時(shí)，由于消毒不嚴(yán)，將細(xì)菌帶入機(jī)體內(nèi)，而引起的感染。

　　4.頜面部感染的癥狀

　　（1）局部癥狀

　?、倩撔匝装Y的急性期局部可表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛等典型癥狀，程度因發(fā)生的部位、深淺、范圍大小和病程早晚而有差異。

　?、谘装Y累及咀嚼肌部位導(dǎo)致不同程度的張口受限。

　?、鄄∽兾挥诳诘?、舌根、咽旁可有進(jìn)食、舌咽、言語，甚至呼吸困難。

　?、芨瘮乃佬苑涓C織炎的局部皮膚彌漫性水腫，呈紫紅色或灰白色，無彈性，有明顯凹陷性水腫，可觸及捻發(fā)音。

　?。?）急性炎癥局限成膿腫后，可有膿液。感染慢性期，局部形成較硬的炎性浸潤塊，出現(xiàn)不同程度的功能障礙。有的膿腫形成未及時(shí)治療而自行破潰，形成長期排膿的竇口。機(jī)體抵抗力減弱或治療不徹底時(shí)，慢性感染可再次急性發(fā)作。

　　（3）急性化膿性頜骨骨髓炎，常見于青壯年，16~30歲發(fā)生率最高，男性比女性多見，約2∶1，下頜骨多見。

　?、僦醒胄灶M骨骨髓炎

　　急性期：中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴(kuò)展，累及密質(zhì)骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，多發(fā)生于下頜。可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、嗜睡等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高?；颊咦杂X病變區(qū)疼痛劇烈，并發(fā)散到頭面部。病源牙及鄰近牙出現(xiàn)松動(dòng)，伸長感，不敢咬合。隨炎癥發(fā)展，患處牙齦紅腫、壓痛、齦袋溢膿，膿液可從口腔黏膜及皮膚破潰溢出，在頜骨骨髓腔內(nèi)感染擴(kuò)散，形成彌散型骨髓炎。發(fā)生于下頜骨者，可有不同程度的張口受限、下唇麻木。上頜骨中央性骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出?？刹跋噜彽慕M織間隙，如眶下、眶周、頰部、顴部、翼腭窩、顳下、咬肌間隙、翼下頜間隙，甚至波及顱底、中耳等，出現(xiàn)相應(yīng)的眼部、耳部以及間隙感染癥狀。

　　慢性期：急性期頜骨骨髓炎未能及時(shí)正確徹底治療，可轉(zhuǎn)為慢性。常在發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入慢性期，體溫正常或低熱，局部疼痛腫脹減輕，全身不適癥狀減輕?？谇粌?nèi)及頜面部皮膚形成瘺孔，有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿，有時(shí)可排出死骨片。當(dāng)有大塊死骨或多數(shù)死骨形成時(shí)，下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂與面部畸形。從口腔黏膜瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。

　?、谶吘壭灶M骨骨髓炎

　　急性期：常繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，多發(fā)生在下頜骨，以下頜支及下頜角處居多，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙感染而繼發(fā)。急性期的臨床特點(diǎn)與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似，面部下頜角周圍區(qū)域紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發(fā)熱。

　　慢性期：當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期，腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅(jiān)硬，無波動(dòng)感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴(yán)重，病程可延續(xù)較長而不緩解，或緩解后再反復(fù)急性發(fā)作。慢性邊緣性頜骨骨髓炎可分為骨質(zhì)增生型、溶解破壞型。前者多發(fā)生于青年人，抵抗力較強(qiáng)、病原菌毒力相對較弱，患側(cè)腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥及排膿；后者骨膜、骨密質(zhì)已發(fā)生溶解破壞，遺留瘺孔，長期溢膿。

　?。?）全身癥狀

　　①全身癥狀因細(xì)菌的毒力及機(jī)體的抵抗力不同而有差異，表現(xiàn)也有輕重之分。

　?、诰植糠磻?yīng)輕微的炎癥可無全身癥狀。

　　③局部炎癥反應(yīng)較重者，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭疼、全身不適、乏力、食欲減退、尿量減少等癥狀，舌質(zhì)紅、苔黃及脈數(shù)等。

　?、懿∏檩^重而時(shí)間長者，由于代謝紊亂，可導(dǎo)致水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒，甚至伴肝、腎功能障礙。

　　⑤嚴(yán)重感染伴有敗血癥或膿毒血癥時(shí)，可以發(fā)生中毒性休克。病人全身反應(yīng)低下，多器官功能衰竭。

　?、蘼匝装Y的病人，可伴有長期持續(xù)低熱的全身癥狀，因長期處于慢性消耗狀態(tài)，病人可表現(xiàn)為全身衰弱和營養(yǎng)不良以及出現(xiàn)不同程度的貧血。

　　5.頜面部感染的危害

　　如不能及時(shí)有效地控制感染的發(fā)展，特別是伴有全身癥狀者，極易并發(fā)休克、顱內(nèi)感染、肺部感染、急性喉頭水腫、昏迷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。頜面部感染包括面部癤、癰、口腔頜面部蜂窩織炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、嬰幼兒上頜骨骨髓炎等。

　　6.頜面部感染查體內(nèi)容

　?。?）口腔檢查①口腔前庭檢查；②咬頜關(guān)系檢查；③固有口腔及口咽檢查。

　?。?）頜面部檢查①表情與意識神態(tài)檢查；②頜面部外形與色澤檢查；③面部器官檢查；④病變的部位和性質(zhì)；⑤語音及聽診檢查。

　　（3）頸部檢查①一般檢查；②淋巴結(jié)檢查；③顳下頜關(guān)節(jié)檢查；④唾液腺檢查。

　　7.頜面部感染實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　?。?）血常規(guī)外周血白細(xì)胞數(shù)增高，可高達(dá)30.0×109/L以上；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；核左移。

　?。?）CRP升高，血沉增快。

　?。?）血細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性

　　（4）穿刺液涂片進(jìn)行革蘭染色判斷病原菌。

　?。?）CT和MRI確定頜面部感染的標(biāo)準(zhǔn)是①感染肌肉的腫大和（或）脂肪間隙為密度增強(qiáng)的軟組織影占據(jù)；②靜脈注射對比遞質(zhì)后，顯現(xiàn)出低密度衰減影并為不同程度增強(qiáng)邊緣包繞；③側(cè)面形狀和筋膜間隙及組織密度不對稱；④骨膜的炎癥情況評估基于骨膜新骨形成和（或）骨密質(zhì)的破壞。

　　8.頜面部感染需要鑒別的疾病

　?。?）流行性腮腺炎系病毒感染所致的傳染病，有季節(jié)流行的特點(diǎn)，多發(fā)生于兒童，有傳染接觸史，多為兩側(cè)發(fā)病，但也可見于一側(cè)。雖然有腮腺捫及較軟。且紅腫及壓痛不明顯，腮腺導(dǎo)管口無紅腫，擠壓腮腺時(shí)流出液清亮而不渾濁，量少，無膿液。血化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)可略高，分類計(jì)數(shù)中淋巴細(xì)胞增多，血液及小便中淀粉酶可能升高。繼發(fā)化膿感染時(shí)，可出現(xiàn)與化膿性腮腺炎相類似的癥狀。

　?。?）骨肉瘤，骨髓炎常能看到病原牙，以急性疼痛、創(chuàng)口不愈、死骨形成為主要臨床特征，X線表現(xiàn)與骨肉瘤需鑒別，早期骨破壞以病原牙為中心，晚期骨破壞邊界清楚，周圍骨質(zhì)硬化，可有死骨形成，多為線狀或?qū)訝罟悄し磻?yīng)。骨肉瘤早期患區(qū)麻木或疼痛，發(fā)展迅速，呈進(jìn)行性膨脹性生長，無明顯單個(gè)病原牙，但可有多牙松動(dòng)、移位、脫落。X線表現(xiàn)斑片狀骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，骨破壞區(qū)內(nèi)可見密度高的瘤骨，且無死骨形成，常見日光放射狀瘤骨并有密質(zhì)骨廣泛破壞。

　　9.頜面部感染治療方法

　?。?）局部治療注意局部清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生。減少活動(dòng)和不良刺激。炎癥早期可外敷藥物、針灸、封閉和理療，有消炎、消腫、解毒、止痛的作用。

　　（2）抗菌治療頜面部感染并發(fā)全身癥狀時(shí)，應(yīng)在局部處理的同時(shí)，及時(shí)有針對性地給予抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇，原則上應(yīng)根據(jù)微生物檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果針對性的選擇藥物。在無微生物檢查結(jié)果之前一般先根據(jù)診斷、感染來源、臨床表現(xiàn)、膿液性狀和膿液涂片革蘭染色等，初步估計(jì)致病菌后選擇抗菌藥物，再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗菌藥物。一般金黃色葡萄球菌為黃色黏稠膿液；鏈球菌為淡黃色或淡紅色稀薄膿液，有時(shí)由于溶血而呈褐色；銅綠假單胞菌感染的典型膿液為翠綠色，稍黏稠，有酸臭味；混合型細(xì)菌感染則為灰白色或灰褐色膿液，有明顯腐敗壞死的臭味。

　　若CT見有積氣癥，常規(guī)膿培養(yǎng)陰性，膿液涂片若見有細(xì)菌，提示有厭氧菌感染，針對厭氧菌和金黃色葡萄球菌、鏈球菌的抗生素聯(lián)合用藥，并作血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選擇足量、有效的抗生素控制感染。

　?。?）經(jīng)驗(yàn)治療針對需氧菌感染，建議初始經(jīng)驗(yàn)治療藥物使用二代或三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦等；針對厭氧菌感染，常規(guī)治療方案為聯(lián)合使用硝基咪唑類抗菌藥物如甲硝唑、奧硝唑等。待微生物檢驗(yàn)的病原菌和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果出來后，可結(jié)合治療效果調(diào)整用藥。

　?。?）手術(shù)治療局部膿腫形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開引流術(shù)，使膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收；減輕局部腫脹、疼痛及張力，緩解對呼吸道和咽腔的壓迫，避免發(fā)生窒息；防止感染向鄰近間隙蔓延，防止向顱內(nèi)、縱隔和血液擴(kuò)散。避免嚴(yán)重并發(fā)癥；防止發(fā)生邊緣性骨髓炎。

　　10.頜面部感染抗菌治療評價(jià)與處理

　　牙源性感染3~4天，腺源性感染5~7天，經(jīng)抗生素治療后，仍高熱不退、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高者要切開引流。

　　11.頜面部感染注意事項(xiàng)

　?、賹?yán)重感染者，應(yīng)在治療前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定，作為治療中藥物調(diào)整的依據(jù)。

　?、诳谇活M面部感染合并糖尿病患者常起病迅速，感染程度重，治愈時(shí)間長，應(yīng)引起重視。

　?、鄞桨b禁忌切開，而應(yīng)使用高滲藥物局部濕敷拔膿與抗菌藥物治療為主。

　　④口底多間隙感染是一種以厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染性疾病，病情危重，發(fā)展迅速。尤其是合并有糖尿病或其他基礎(chǔ)病者，病情常難以控制。若不及時(shí)治療，可造成縱隔及肺部感染、敗血癥、感染性休克等危及患者生命的嚴(yán)重后果。須及早診斷及治療。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)