国产在线精品第一区二区,国产精品不卡一区二区,国产又粗又黄又爽的大片,国产兽交xvidseos视频,国产亚洲精品美女久久久

案例1

患者男性，68歲。主因“意識障礙1月余，發(fā)熱伴咳嗽半月”入院。現(xiàn)病史：患者于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)肢體活動不利伴意識障礙，于外院ICU住院治療，診斷為“腦出血、肺炎、急性心梗、高血壓、房顫”等，經治療后腦出血較前穩(wěn)定，但患者仍有發(fā)熱，體溫波動于37.5~38.5℃之間，伴咳嗽、咳黃綠色膿痰，為求進一步診治收入院。自發(fā)病以來，神志清，精神差，胃管飲食，二便如常。既往高血壓、房顫病史6年，服用“比索洛爾”治療。個人史：吸煙史30余年，15支/天；飲酒史30余年，200ml/天。過敏史：無藥物食物過敏史。體格檢查：T38.9℃，P122次/分，R24次/分，BP145/95mmHg，身高167cm，體重65kg，體重指數(shù)23.31kg/m2。輔助檢查：血常規(guī)及肝腎功能：WBC14.58×109/L，中性粒細胞72.8%，ALT45U/L，AST90U/L，BUN3.52mmol/L，SCr120.3μmol/L。胸部CT示：雙肺中葉、下葉炎癥。入院診斷為：肺炎、高血壓3級、腦梗死后遺癥。初始抗感染治療藥物如下：左氧氟沙星0.6g，iv，qd。入院治療第3天，患者仍有發(fā)熱、咳嗽、咳黃綠色膿痰，體溫最高達39.5℃，痰培養(yǎng)回報：銅綠假單胞菌，對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，對哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、氨曲南及左氧氟沙星耐藥。

醫(yī)囑調整：停用左氧氟沙星；加頭孢他啶2g+NS100ml，iv.gtt，q8h；阿米卡星0.2g+5%GS250ml，iv.gtt，q12h。住院第11天，患者無發(fā)熱，咳少許白色黏痰，一般情況較好。

問題1：醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌？

根據(jù)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病的早晚分為早發(fā)性和晚發(fā)性，早發(fā)性定義為患者入院后≥48小時但＜5天，晚發(fā)性為患者入院后≥5天。早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌與社區(qū)獲得性肺炎相似，晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌為：銅綠假單胞菌、MRSA、不動桿菌、腸桿菌。

問題2：患者的治療方案選擇是否合理？

治療藥物選擇符合藥敏報告，且銅綠假單胞菌應選擇聯(lián)合治療，但患者存在腎功能損傷，計算肌酐清除率為47.9ml/min，阿米卡星每24~48小時應給予正常劑量（7.5mg/kg）的20%~30%，頭孢他啶應為1g，q12h，同時密切隨訪腎功能的變化。

案例2

患者男性，70歲。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院?，F(xiàn)病史：患者一周前于神經內科出院，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.9℃，伴咳嗽、咳痰，無喘息、無胸悶；無呼吸困難；無腹痛、腹瀉；無尿頻、尿急。患者近日多次出現(xiàn)飲水、進食嗆咳。為進一步系統(tǒng)治療，收治入院。既往史：患者10余年前突發(fā)“腦梗死”，此后多次在神經內科病房住院治療。個人史：否認吸煙史，飲酒史20年，約半斤/天，已戒酒5年。家族史：否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP148/90mmHg，體重80kg，身高172cm。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細胞83.8%，聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音。查胸片示“雙肺炎癥”。入院診斷：肺炎、陳舊性腦梗死。入院治療第1天，給予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g，iv.gtt，q8h”。入院治療第3天，咳嗽、咳痰較前加重，體溫波動于“37.8~38.7℃”。隨后患者痰培養(yǎng)及藥敏結果回報：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺、復方新諾明敏感，停用哌拉西林/他唑巴坦，改為利奈唑胺注射液0.6g，iv.gtt，q12h。入院治療9天，患者未再發(fā)熱，輕咳，咳痰明顯減少。

問題1：利奈唑胺治療過程中，應注意的事項？

①利奈唑胺有骨髓抑制的作用，可出現(xiàn)血小板減少，白細胞減少，全血細胞減少等，應每周檢查血常規(guī)。②可能導致視力損害，用藥期間詢問患者視覺功能情況，如出現(xiàn)視敏度、色覺改變，視力模糊等，應及時進行眼科檢查。

③避免服用高酪胺飲食，如奶酪、酵母、酸牛奶類等。

問題2：MRSA感染的治療療程？

療程應個體化。一般金黃色葡萄球菌21~28天，MRSA感染可適當延長療程。

知識點

1.什么是醫(yī)院獲得性肺炎？發(fā)病特點是什么？

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎癥。我國HAP發(fā)病率1.3%~3.4%，是第一位的醫(yī)院內感染（占29%）。HAP在病原學、流行病學和臨床診治上與CAP有顯著不同。

2.醫(yī)院獲得性肺炎的致病微生物

HAP致病菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌等，但不同發(fā)病時間、基礎狀況、病情嚴重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，HAP病原譜均存在明顯差異。早發(fā)HAP常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對抗生素敏感的腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷菌等）；晚發(fā)HAP致病菌常為多重耐藥菌（MDR），如銅綠假單胞菌、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等細菌，甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）、嗜肺軍團菌等。

3.醫(yī)院獲得性肺炎的分類

入院后4天內發(fā)病的肺炎稱為早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，一般認為病原體多為敏感菌，預后較好。入院后第5天及之后發(fā)病的肺炎稱為晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，常見病原體是多耐藥菌，病死率較高。

4.醫(yī)院獲得性肺炎的癥狀

HAP的臨床表現(xiàn)變化較大，情況復雜，多見于年老體弱、免疫功能缺陷、應用激素或免疫抑制劑，行氣管插管、氣管切開機械通氣，胸腹部手術、昏迷及全麻患者。一般病情重、進展快，會迅速轉化為重癥肺炎。臨床癥狀不典型，當出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、不能解釋的呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時，應考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。典型的高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等急性感染癥狀不常見。

5.醫(yī)院獲得性肺炎的危害

HAP多由革蘭陰性桿菌所致，部分患者可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。在長期臥床、胸腹部外科手術后、氣管插管等患者，由于細菌感染后痰量較多，咳嗽反射減弱，容易發(fā)生痰液引流不暢，并發(fā)一側肺不張。嗜肺軍團菌肺炎常伴有嚴重低鈉血癥，部分患者并發(fā)急性腎功能衰竭、休克和DIC。

6.醫(yī)院獲得性肺炎查體內容

肺部聽診可以聞及散在的中小水泡音，多見于肺底，也可聞及干性啰音和痰鳴音。一般很難見到肺實變的體征。合并肺不張時表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、呼吸頻率加快、吸氣性三凹征及低氧血癥，查體時發(fā)現(xiàn)氣管向患側移位，患側呼吸音消失。

7.醫(yī)院獲得性肺炎實驗室及輔助檢查

（1）一般化驗檢查細菌性肺炎外周血白細胞計數(shù)常升高，中性粒細胞多在80%以上，并伴有核左移，細胞內可見中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎白細胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集試驗陽性。軍團菌肺炎可有肝酶升高、血鈉降低。另外動脈血氧飽和度、動脈血氣分析、肝腎功能、電解質均有助于診斷。

（2）胸部影像學檢查胸X線片或胸部CT顯示兩肺散在斑點狀、小片狀及結節(jié)狀浸潤陰影或間質性改變，以兩下肺多見，也可表現(xiàn)為彌漫性小片狀模糊影。隨病情的發(fā)展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，肺孢子菌肺炎有10%~20%患者X線檢查完全正常。

（3）病原學檢查對于病原學檢查，HAP的要求比CAP更嚴格。應遵循以下原則：①除呼吸道標本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次和胸腔積液（合并胸腔積液時）培養(yǎng)。②呼吸道分泌物培養(yǎng)尤須重視定量或半定量培養(yǎng)。HAP特別是機械通氣患者的痰標本（包括下呼吸道標本）病原學檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結果意義的判斷需參考細菌濃度。③在免疫損害宿主應重視特殊病原體（真菌、伊氏肺孢子菌、分枝桿菌、病毒）的檢查。④為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術。⑤在ICU內HAP患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測，指導臨床治療。⑥不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬、軍團菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核分枝菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。

（4）組織學診斷對于分枝桿菌、真菌、病毒、肺孢子菌等感染，病理組織學檢查具有診斷意義。肺組織標本可通過經皮針吸或通過活檢槍行肺活檢、經纖支鏡肺活檢、開胸肺活檢、經胸腔鏡肺活檢等方法獲得，標本應至少留取2份，分別送組織病理學檢查和培養(yǎng)。

8.醫(yī)院獲得性肺炎需要鑒別的疾病

（1）肺不張多為腫瘤或痰栓阻塞或者腫瘤、腫大淋巴結壓迫管腔。肺不張緩慢發(fā)生或面積小時癥狀不明顯，痰栓阻塞通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血，與肺炎相似。X線表現(xiàn)密度增高，體積縮小，出現(xiàn)尖端指向肺門扇形、三角形，患肺體積縮小，縱隔向患側移位的典型表現(xiàn)，同時也可見原發(fā)腫瘤的占位。纖維支氣管鏡檢查對肺不張有較大的診斷價值。

（2）心衰和肺水腫多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病的病史。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐位、發(fā)紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大、心率增快、心尖部聞及奔馬律。X線檢查心界增大，肺門呈蝴蝶狀，兩肺大片融合的陰影。強心、利尿、擴血管等積極治療能快速緩解。

（3）肺血栓栓塞癥常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時應高度懷疑肺血栓栓塞。X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析見低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。

（4）肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）以肺彌散性出血、肺泡內纖維素沉著和腎小球腎炎為特征。表現(xiàn)為咳嗽、咯血和氣急，常伴有貧血、血尿、蛋白尿。X線示彌散性點狀浸潤陰影，從肺門向外圍散射，肺尖常清晰。血清抗腎小球基底膜（GBM）抗體常陽性。

9.醫(yī)院獲得性肺炎治療方法

（1）治療原則對MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當初始經驗性抗生素治療可能性。但應當注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經驗性治療時應避免使用同一種抗生素，否則易產生對同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當?shù)丶毦哪退幥闆r來選擇藥物，建立自己的最佳經驗治療方案，才能真正做到適當治療。

（3）其他治療HAP患者較CAP患者一般年齡較大，體質較差，病情復雜，常合并器官功能障礙，因此對癥、支持治療尤其重要，如祛痰、平喘、維持水電解質平衡、糾正酸堿紊亂、保護臟器功能等。

10.醫(yī)院獲得性肺炎抗菌治療評價與處理

初始抗生素治療后，應密切觀察患者對治療的反應，抗菌治療48~72小時應對治療效果進行評價，治療有效者表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀減輕、血炎性標志物如白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP等下降。對于晚發(fā)、重癥及有耐藥菌感染危險因素患者，應進行降階梯治療以避免初始治療失敗增加患者病死率。一但獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結果，或患者對治療無反應，應及時對經驗性抗菌藥物治療進行調整。腸桿菌科細菌所致HAP治療7天療程已足夠，非發(fā)酵菌感染則需延長至10~14天，免疫功能嚴重受損患者還需延長治療3~5天。

11.醫(yī)院獲得性肺炎的預后

患者基礎疾病的嚴重程度、是否手術、是否接受過抗菌藥物和其他藥物治療、是否行氣管插管等均與HAP的預后情況有關。

12.醫(yī)院獲得性肺炎注意事項

（1）如治療過程中病情惡化或無改善可能有以下原因：如將非感染疾病誤診為HAP；或一開始感染的就是耐藥菌，或為其他病原體如結核分枝菌、真菌或呼吸道病毒；以及出現(xiàn)了并發(fā)癥。

（2）加強病室環(huán)境衛(wèi)生，對已經存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，對免疫力低下患者：如需要接受免疫抑制治療、粒細胞減少、未控制的糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良等患者，應該重點隔離，避免交叉感染。

（3）醫(yī)護人員嚴格規(guī)范化醫(yī)療操作，重視手衛(wèi)生，患者采用30°~45°半臥位，氯己定口腔護理或全身擦拭，減少誤吸，盡可能給予胃腸內營養(yǎng)，選擇性鼻腔去定植治療，盡可能減少各種有創(chuàng)操作和留置導管，盡量縮短留置時間。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)