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案例1

患者男性，65歲，主因“咳嗽、咳痰、胸悶伴發(fā)熱1周”入院?，F(xiàn)病史：患者1周前因旅游時淋雨受涼出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳痰量多，呈黃膿狀伴氣促、胸悶。無頭痛、頭暈，無胸痛、咯血，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。院外自行服用“頭孢地尼膠囊”6天未見好轉(zhuǎn)。為進一步系統(tǒng)治療，收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，神智清，飲食及睡眠較差，二便如常，體重下降5斤。既往史：無高血壓、心臟病病史，無糖尿病病史，無手術(shù)及輸血史。個人史：否認吸煙、飲酒史。家族史：否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：對磺胺類藥物過敏。體格檢查：T38.5℃，P115次/分，R20次/分，BP135/95mmHg，體重80kg，身高178cm。聽診兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC25.25×109/L，中性粒細胞87.8%。胸部X片顯示：左下肺大片陰影，其內(nèi)見空洞和液平，側(cè)位片示病變位于左下肺后基底段。入院診斷：急性肺膿腫。入院后給予：青霉素G注射液240萬U+NS250ml，iv.gtt，q6h；甲硝唑注射液0.5g，iv.gtt，q12h。

問題1：肺膿腫的常見病原菌是什么？患者的治療方案是否合理？

臨床多見的是吸入性肺膿腫，多為混合感染，一般與上呼吸道和口腔常存細菌一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等；厭氧菌有消化鏈球菌、脆弱擬桿菌、壞死梭形桿菌等。近年來，由于培養(yǎng)技術(shù)的進步，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達90%。血源性肺膿腫病原菌因其感染來源不同，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌多見?；颊叩闹委煼桨富靖采w常見病原菌，方案合理。

問題2：肺膿腫的治療療程如何把握？

抗菌藥物總療程6~10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消失，僅殘留纖維條索狀陰影為止。

案例2

患者男性，78歲，主因“發(fā)熱、咳嗽2周，加重2天”?，F(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、咳嗽，最高體溫38.7℃，多為夜間發(fā)熱，無咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉；無尿頻、尿急?；颊?0天前于院外就診，給予左氧氟沙星治療1周，未見明顯好轉(zhuǎn)。近2天，咳嗽加重，伴黃膿痰，不易咳出，仍發(fā)熱，體溫38℃左右，無明顯喘憋、水腫，來我院門診就診。胸CT顯示：右肺肺膿腫。為進一步診治收入我院。既往史：患者3年前突發(fā)“急性腦梗死”，至今因“腦梗死”后遺癥，長期臥床，飲食存在嗆咳。高血壓病史10余年，血壓最高165/108mmHg，口服“纈沙坦、氨氯地平”控制血壓。個人史：吸煙史20余年，20支/天，飲酒史20余年，100ml/d。家族史：否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T39.2℃，P130次/分，R24次/分，BP155/105mmHg，體重82kg，身高168cm。聽診兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。輔助檢查血常規(guī)示：WBC23.76×109/L，中性粒細胞92.3%，血沉107mm/h，CRP89.6mg/L。胸CT顯示：右肺肺膿腫。入院診斷“右肺肺膿腫、陳舊性腦梗死、高血壓Ⅱ級”。初始治療方案：頭孢哌酮/舒巴坦3g+NS100ml，iv.gtt，q12h；克林霉素磷酸酯0.6g+NS100ml，iv.gtt，q12h。入院治療第4天，體溫37.2℃，復查血常規(guī)：WBC12.76×109/L，中性粒細胞84.8%，CRP40.6mg/L。

問題1：患者院外抗菌藥物治療效果不佳的原因？

患者老年男性，既往“腦梗死”病史，長期臥床癱瘓，飲食存在嗆咳、誤吸。根據(jù)病史及胸CT診斷為肺膿腫。考慮患者吸入性肺膿腫的可能性大，治療方案采用可覆蓋厭氧菌的廣譜抗菌藥物，院外治療方案左氧氟沙星對厭氧菌的覆蓋不強，臨床療效不理想。

問題2：克林霉素主要用于何種感染？臨床用藥的注意事項是什么？

克林霉素臨床主要用于G+菌和厭氧菌引起的呼吸系統(tǒng)感染、女性盆腔及生殖系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、骨及關(guān)節(jié)感染、腹腔內(nèi)感染等?？肆置顾鼐哂猩窠?jīng)肌肉接頭阻滯作用，臨床應用時應減慢滴速，給藥時間大于1小時；避免與其他相同副作用的藥物同時使用。由于較強的抗厭氧菌作用，易誘發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉，特別是老年患者，應予注意。

知識點

1.什么是肺膿腫？發(fā)病特點是什么

肺膿腫（lungabscess）是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特征，X線檢查顯示肺內(nèi)含氣液平面的空腔。

2.肺膿腫的致病微生物

吸入性肺膿腫多為混合感染，一般與上呼吸道和口腔常存細菌一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等；厭氧菌有消化鏈球菌、脆弱擬桿菌、壞死梭形桿菌等。血源性肺膿腫病原菌因其感染來源不同，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌多見。

3.肺膿腫的分類

根據(jù)發(fā)病原因，可將本病分為經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和繼發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的三種；也可以根據(jù)相關(guān)的病原進行歸類，有葡萄球菌型、厭氧菌型或曲霉菌型肺膿腫等。

4.肺膿腫的癥狀

（1）急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達39~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。7~10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300~500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置后分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣和壞死組織，膿排出后，全身癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，如能及時應用有效抗菌藥物，則病變可在數(shù)周內(nèi)漸好轉(zhuǎn)，體溫趨于正常，痰量減少，一般情況恢復正常。有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底，用藥不合適、不充分，身體抵抗力低，病變可漸轉(zhuǎn)為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。此時癥狀時輕時重，主要是咳嗽、咳膿痰，不少有咯血，從痰帶血至大咯血，間斷發(fā)熱及胸痛等。

（2）慢性肺膿腫有慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。

（3）血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。

5.肺膿腫的危害

如治療不及時不徹底，用藥不合適、不充分，身體抵抗力低，病變可漸轉(zhuǎn)為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。

6.肺膿腫查體內(nèi)容

早期病變范圍小，無特殊體征，可發(fā)現(xiàn)肺實變體征（如呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發(fā)音）以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征（如叩診濁音、縱隔對側(cè)移位、積液處呼吸音減弱），甕狀呼吸音罕見。病程較長者多有貧血、消瘦、杵狀指，胸部查體可見胸廓塌陷畸形、活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見相應體征。

7.肺膿腫實驗室及輔助檢查

（1）一般化驗檢查急性肺膿腫血白細胞計數(shù)達（20~30）×109/L，中性粒細胞在80%~90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。慢性患者的血白細胞可略升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

（2）胸部影像學檢查

①X線檢查：吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段，X線表現(xiàn)呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清；或為團片狀濃密陰影，分布在一個或整個肺段。此表現(xiàn)與細菌性肺炎相似。膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞，此為肺膿腫的特征性影像學表現(xiàn)。吸收恢復期，經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索狀陰影。

②胸部CT檢查：可更好了解病變范圍、部位及空腔情況。患者多有濃密球形病灶，其中有液化；或有呈類圓形的厚壁膿腔，膿腔內(nèi)可有液平面出現(xiàn)，膿腔內(nèi)壁不規(guī)則狀，周圍有模糊炎性影。伴膿胸者尚有患側(cè)胸腔積液改變。

③纖維支氣管鏡檢查：最好在患者情況較穩(wěn)定時進行纖維支氣管鏡檢查，盡量不在高熱及呼吸道炎癥嚴重時檢查。

④支氣管造影：肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的。支氣管造影可了解病變部位及范圍，發(fā)現(xiàn)影像檢查未見到或不明確的病變，對確定治療原則及手術(shù)方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜。

（3）病原學檢查痰細菌學檢查對肺膿腫的診斷、鑒別診斷及指導治療均十分重要。經(jīng)口咳出的痰很容易被口腔常存菌污染，應及時做培養(yǎng)，否則會使污染菌在室溫下大量繁殖，而難以發(fā)現(xiàn)致病菌。此外，痰接觸空氣后，厭氧菌消亡，也會影響細菌培養(yǎng)的可靠性。因此，急性肺膿腫的膿痰直接涂片染色可見很多細菌，如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌。即使發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、銅綠假單胞菌等，也不一定就是肺膿腫的致病菌。

8.肺膿腫需要鑒別的疾病

（1）細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線表現(xiàn)上都很相似。但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，不會有大量膿臭痰；胸部X線檢查示肺葉或段性實變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。

（2）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染空洞性肺結(jié)核為慢性病，常有呼吸道和全身癥狀，而無嚴重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰。但在并發(fā)化膿性細菌感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳較多膿痰。由于化膿性細菌大量繁殖，痰中難以檢出結(jié)核菌，因此做痰的結(jié)核菌檢查可以鑒別。

（3）支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程。此病毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。由于支氣管引流不暢，抗生素不易控制炎癥和發(fā)熱，因此對40歲以上、出現(xiàn)肺局部反復感染且抗菌藥物療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，應常規(guī)做纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。

（4）肺囊腫繼發(fā)感染囊腫繼發(fā)感染時，周圍肺組織有炎性浸潤，囊腫內(nèi)可見液平面，但炎癥反應相對輕，且無明顯中毒癥狀和較多的膿痰。當感染控制后，炎癥吸收，應呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如有以往的X線影像作對照，則診斷更容易。

9.肺膿腫治療方法

（1）一般治療患者注意臥床休息，給高熱量、易消化飲食，增加營養(yǎng)，保存足夠量液體，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱、劇咳時給予降溫、解痙止咳等對癥治療。

（2）病原學治療肺膿腫的病原學治療，具體可參見表3-11。血源性肺膿腫為膿毒血癥的并發(fā)癥，應按膿毒血癥治療。肺膿腫的治療療程不同于社區(qū)獲得性肺炎，療程常需8~12周，或至癥狀消失，X線顯示膿腔及炎性病變消失，或僅遺留少量纖維條索時停止治療。

10.肺膿腫抗菌治療評價與處理

初始治療有效表現(xiàn)為體溫3~7天下降，7~14天正常，3~10天膿臭痰消失?？咕幹委?8~72小時后應療效評價，根據(jù)血常規(guī)、中性粒細胞計數(shù)及CRP、PCT變化，決定是否修改抗菌藥物治療方案。

11.肺膿腫的預后

廣泛應用抗菌藥物后，大部分（約90%）肺膿腫可在急性期治愈。

12.肺膿腫注意事項

　　上呼吸道、口腔的感染灶必須加以根治?？谇皇中g(shù)時，應將分泌物盡量吸出?；杳曰蛉砺樽砘颊?，應加強護理，預防肺部感染。增強機體抵抗力，在上呼吸道或呼吸道感染時及早治療。注意口腔衛(wèi)生。凡因各種病因?qū)е律裰井惓?，如意識不清或昏迷患者，應防止胃內(nèi)容物誤吸入氣管；要注意讓患者安靜臥床休息，觀察體溫、脈搏變化，咳嗽情況，咯痰難易，痰的性狀，并作好記錄，要注意室內(nèi)溫度及濕度的調(diào)節(jié)，潰瘍期要注意指導患者體位引流；要警惕患者大咯血，準備支氣管鏡，以便氣道被咯血阻塞時及時進行插管抽吸血液，防止窒息；給予高熱量易消化的半流飲食，少油膩，忌辛辣食品，多吃水果等。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)