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　　2021年，第四批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)即將拉開序幕。過去近兩年時(shí)間里，我國(guó)已進(jìn)行了三批四輪國(guó)家藥品集中采購(gòu)，對(duì)行業(yè)的影響可謂深遠(yuǎn)。尤其是2020年第三批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)藥價(jià)最大降幅達(dá)98.72%，創(chuàng)造了過去二十年集中采購(gòu)降幅最大的紀(jì)錄。

　　集中帶量采購(gòu)是醫(yī)保新機(jī)制控費(fèi)方法之一，它改變著行業(yè)的經(jīng)營(yíng)生態(tài)，已經(jīng)直接影響到藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的戰(zhàn)略決策，并傳導(dǎo)到OTC營(yíng)銷和藥店經(jīng)營(yíng)。雖然目前涉及的品種僅有112個(gè)，但是“國(guó)采”已經(jīng)向常態(tài)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展，預(yù)測(cè)2021年各地多種形式集中帶量采購(gòu)涉及的品種會(huì)更多，范圍會(huì)更大，影響也會(huì)更深遠(yuǎn)。

醫(yī)保新機(jī)制將改變OTC市場(chǎng)的未來生態(tài)

　　2020年3月5日，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）印發(fā)。此《意見》是自1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）以來，醫(yī)療保障領(lǐng)域的又一綱領(lǐng)性文件，是對(duì)下一步醫(yī)保改革的頂層設(shè)計(jì)，重新規(guī)劃了我國(guó)未來十年的醫(yī)保體系，明確了2030年的醫(yī)保改革目標(biāo)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保改革將從試驗(yàn)性改革階段進(jìn)入成熟定型的發(fā)展階段，開創(chuàng)醫(yī)保改革新時(shí)代?！兑庖姟诽岢?，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。明確了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，對(duì)未來的發(fā)展方向進(jìn)行定位。

　　《意見》強(qiáng)調(diào)了藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，提出將深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，推進(jìn)構(gòu)建區(qū)域性、全國(guó)性聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制；推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算；完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制；建立藥品、醫(yī)用耗材的全國(guó)交易價(jià)格信息共享機(jī)制；完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制；建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，完善價(jià)格函詢、約談制度；完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備；做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)受理與審評(píng)，通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代；健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。上述措施將促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)政策生態(tài)的改變。

　　尤其是《意見》提出的六大創(chuàng)新舉措，即改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制；改革醫(yī)保協(xié)議管理，從準(zhǔn)入到退出規(guī)范管理考核評(píng)價(jià)；改革保障待遇清單，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；改革醫(yī)保管理體系，統(tǒng)籌層次上移，提高基金效率；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)，新增公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的保障；改革基金監(jiān)管機(jī)制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。這些措施將會(huì)徹底改變部分傳統(tǒng)零售藥店依靠醫(yī)保生存的現(xiàn)狀；醫(yī)保藥店準(zhǔn)入和管理機(jī)制的變化，也將使消費(fèi)者在線上和線下藥店享受一樣的醫(yī)保待遇；同時(shí)，藥店的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)也將會(huì)隨著政策的推進(jìn)而改變，倒逼藥店回歸經(jīng)營(yíng)的本質(zhì)——藥學(xué)服務(wù)。

　　2020年12月30日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），標(biāo)志著“兩定”協(xié)議管理新階段的開啟?！掇k法》明確了“寬進(jìn)、擴(kuò)圍、高效、嚴(yán)管、動(dòng)態(tài)”的零售藥店協(xié)議管理的新機(jī)制，即只要符合規(guī)定條件，零售藥店隨時(shí)可以申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)；申請(qǐng)條件簡(jiǎn)化，優(yōu)化評(píng)估流程；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估時(shí)限不得超過3個(gè)月；利用信息化，加強(qiáng)日常管理；明確了中止和解除醫(yī)保協(xié)議的“負(fù)面清單”，以及醫(yī)保定點(diǎn)后的協(xié)議變更、續(xù)簽、中止和解除動(dòng)態(tài)管理等。

“國(guó)采”常態(tài)化下OTC的營(yíng)銷思路轉(zhuǎn)變

　　2021年，我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)將進(jìn)入常態(tài)化全國(guó)聯(lián)采的新階段。2020年1月，國(guó)家醫(yī)保局等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作的通知》，明確了由全國(guó)各省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)組成采購(gòu)聯(lián)盟的政策安排，指出進(jìn)一步完善集中采購(gòu)規(guī)則，允許同一藥品不同中選企業(yè)的價(jià)格存在差異，中選企業(yè)數(shù)量較多時(shí)協(xié)議期限相對(duì)較長(zhǎng)，鼓勵(lì)醫(yī)保與企業(yè)直接結(jié)算，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用等措施，各部門提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，樹立改革精神，各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，持續(xù)推進(jìn)改革。

　　三批四輪國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，延續(xù)了以往分類采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一、保證質(zhì)量的思路和方法；但是針對(duì)過去制約藥品集中采購(gòu)的“結(jié)賬、數(shù)量、進(jìn)院、使用”四個(gè)痛點(diǎn)采用了一些新的方法，收到良好的降價(jià)效果。一是醫(yī)保提前結(jié)算貨款。集采方案要求醫(yī)保部門在合同簽訂后給付不低于30%的貨款，這在過去二十年里幾乎是不敢想象的，解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期拖欠貨款的問題。二是明確了采購(gòu)數(shù)量。此采購(gòu)數(shù)量是實(shí)實(shí)在在的銷量，且與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，必須完成；此數(shù)量是全國(guó)的采購(gòu)量，任何投標(biāo)企業(yè)都不可能掉以輕心，加之“總額不變、結(jié)余留用”政策的進(jìn)一步落地，中選意味著“1”，不中選則意味著“0”，從某種意義上講，這是一場(chǎng)關(guān)于“生存權(quán)”的競(jìng)爭(zhēng)。三是中選產(chǎn)品醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件開戶。過去集中采購(gòu)僅僅是一個(gè)門檻，中標(biāo)也無法保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，仍需要進(jìn)行二次公關(guān)，進(jìn)院環(huán)節(jié)成為企業(yè)營(yíng)銷中成本最高、難度最大的環(huán)節(jié)，因此很多企業(yè)都單獨(dú)成立了“開戶和進(jìn)院”的“KA部門”。此次國(guó)家聯(lián)采規(guī)定任何單位不得因?yàn)樗幷急取⒁黄穬梢?guī)、醫(yī)院的藥事委員會(huì)等理由限制中選產(chǎn)品的進(jìn)入，保證了中選產(chǎn)品順利進(jìn)院，相當(dāng)于裁掉了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“進(jìn)藥”的玻璃墻。四是政策要求各有關(guān)單位提高政治站位，做好落實(shí)。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)中選產(chǎn)品的使用，確保臨床產(chǎn)品替代、按報(bào)量完成使用。醫(yī)生的處方行為在醫(yī)保的監(jiān)督機(jī)制制約下徹底改變。

　　三批四輪國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果存在以下特點(diǎn)。一是降價(jià)是帶量采購(gòu)的主要目標(biāo)，低價(jià)是王道。從第一批價(jià)格降幅超大的“驚天動(dòng)地”到第三批價(jià)格降幅更大的“波瀾不驚”，行業(yè)已經(jīng)開始接受和習(xí)慣藥品帶量采購(gòu)對(duì)行業(yè)的影響。二是原研和外資企業(yè)在三批聯(lián)采中應(yīng)對(duì)態(tài)度存在兩極分化，部分企業(yè)積極參與，大部分企業(yè)依然冷眼觀望，與國(guó)內(nèi)企業(yè)的激烈競(jìng)爭(zhēng)形成鮮明對(duì)比。三是帶量采購(gòu)中的超低價(jià)中標(biāo)往往在分厘之間見分曉，從結(jié)果上看，帶量采購(gòu)中企業(yè)很難把握自己的命運(yùn)，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手常常會(huì)利用更低的價(jià)格和招標(biāo)的價(jià)格規(guī)則將競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品擠出中選范圍。如第一批擴(kuò)圍中的頭孢呋辛酯、第二批中的阿卡波糖、第三批中的西地那非等。四是從各個(gè)企業(yè)投標(biāo)策略觀察，有些企業(yè)被翻盤，有些企業(yè)被出局等，主要是因?yàn)榍昂蟛呗圆灰恢?，缺少?duì)產(chǎn)品成本的精準(zhǔn)核算，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手降價(jià)決心預(yù)判不足，不擁有原料藥優(yōu)勢(shì)等，這些都會(huì)影響企業(yè)的最終報(bào)價(jià)。五是“新”藥變“普”藥，仿制藥“大變臉”。過去由于仿制藥價(jià)格高，通常采用的銷售方式與“新藥推廣”的方式無異。然而國(guó)家聯(lián)采后專利懸崖出現(xiàn)，一些聯(lián)采品種最小單位價(jià)格降到≦1.00元，如在第二批100個(gè)中選產(chǎn)品中有71個(gè)，占比達(dá)到70%，其中最小單位價(jià)格<0.1元的品種有31個(gè)；在第三批299個(gè)中選產(chǎn)品中有182個(gè)最小單位價(jià)格降到≦1.00元，占比為61%，其中最小單位價(jià)格降到<0.1元的品種有57個(gè)。六是非醫(yī)保產(chǎn)品也被納入國(guó)家聯(lián)采，在第二和第三批中，總共有六個(gè)產(chǎn)品納入。七是從三批中選企業(yè)的排名看，這是一場(chǎng)“頭部企業(yè)”之間的游戲。八是三批四輪國(guó)家聯(lián)采涉及的品種數(shù)量，相比于臨床目前使用的品種數(shù)量及醫(yī)?；鸨Ｕ掀贩N相對(duì)較少，筆者預(yù)計(jì)未來品種范圍、用藥領(lǐng)域等會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　國(guó)家聯(lián)采產(chǎn)品的前提條件是通過一致性評(píng)價(jià)，不通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品原則上由省地市試點(diǎn)進(jìn)行帶量采購(gòu)。按照各級(jí)文件精神，有要求將“臨床用量大、采購(gòu)金額高、競(jìng)爭(zhēng)充分”的產(chǎn)品納入帶量采購(gòu)，從2019年下半年到2020年9月，很多省份進(jìn)行了有益的探索。雖然目前各地集中采購(gòu)涉及的品種數(shù)量較少（截止到2020年9月，涉及總數(shù)在500個(gè)左右，各地品種重疊性不高，抗生素和腫瘤藥品相對(duì)較多），但是形成了多姿多彩、極具特色的帶量采購(gòu)模式。如湖北武漢針對(duì)非一致性評(píng)價(jià)品種帶量采購(gòu)模式；福建緊跟國(guó)家聯(lián)采方式開展省級(jí)帶量集采模式 ；從京津冀擴(kuò)展到3+6北部省級(jí)聯(lián)盟帶量模式；河北針對(duì)兩病產(chǎn)品進(jìn)行的省級(jí)帶量采購(gòu)模式；青海省針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的帶量采購(gòu)模式；江蘇陽(yáng)光掛網(wǎng)應(yīng)采盡采的分類帶量采購(gòu)模式；湖南省率先針對(duì)抗生素進(jìn)行的帶量采購(gòu)模式；福建三明探索跨不同區(qū)域地市聯(lián)盟帶量采購(gòu)模式；山東省內(nèi)以地市聯(lián)盟為單位的帶量采購(gòu)模式；江西運(yùn)用雙信封法區(qū)別制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的模式等等。以上是目前各地試點(diǎn)的代表模式。筆者預(yù)測(cè)，未來集中帶量采購(gòu)的模式將會(huì)更多，也會(huì)更加規(guī)范，新的集采規(guī)則會(huì)將出臺(tái)。

　　集采新規(guī)則將加劇行業(yè)洗牌，顛覆行業(yè)生態(tài)，未來醫(yī)療市場(chǎng)格局、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、營(yíng)銷規(guī)則、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、零售市場(chǎng)等都會(huì)發(fā)生變化。

零售藥店在政策影響下快速分化

　　政策引導(dǎo)行業(yè)的發(fā)展方向。從目前藥店分級(jí)分類管理的實(shí)踐可以觀察到，分級(jí)分類將使零售行業(yè)門檻大大提高，大中型連鎖藥店相對(duì)單體藥店與小型連鎖藥店具有明顯的獲得二類、三類門店的認(rèn)證優(yōu)勢(shì), 并逐漸與后者拉開差距。單店和小規(guī)模連鎖在對(duì)于更高類別和級(jí)別的追求中，固定資產(chǎn)、人力成本、運(yùn)營(yíng)成本等都將大幅增加，生存壓力進(jìn)一步加大，退出市場(chǎng)或者被整合的概率加大。全國(guó)性連鎖和區(qū)域龍頭連鎖等具有先發(fā)優(yōu)勢(shì)的企業(yè)或?qū)⒗^續(xù)跑馬圈地、兼并重組，行業(yè)的集中度將提高。藥店實(shí)行分級(jí)分類管理后，醫(yī)藥零售行業(yè)的格局也將發(fā)生改變，呈現(xiàn)出強(qiáng)者恒強(qiáng)的發(fā)展趨勢(shì)。一方面，政府通過政策引導(dǎo)，促使行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，引導(dǎo)零售行業(yè)向高質(zhì)量、規(guī)?；较虬l(fā)展；另一方面，藥店的發(fā)展是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中形成的，政策僅僅起到引導(dǎo)作用，在當(dāng)下藥店經(jīng)營(yíng)品種同質(zhì)化嚴(yán)重的狀況下，藥店應(yīng)該思考如何實(shí)現(xiàn)“差異化”競(jìng)爭(zhēng)。

　　最近兩三年，藥店領(lǐng)域出現(xiàn)了各種各樣對(duì)于“新零售”模式的探討和實(shí)踐，如藥店的慢病管理、會(huì)員服務(wù)、促銷活動(dòng)、利用互聯(lián)網(wǎng)解決處方問題、加強(qiáng)平臺(tái)合作等，筆者認(rèn)為這些嘗試與傳統(tǒng)的藥店經(jīng)營(yíng)相比只是換了“馬甲”，本質(zhì)上并沒有解決零售藥店專業(yè)化發(fā)展的方向問題?！笆裁词撬幍杲?jīng)營(yíng)的本質(zhì)”成為OTC營(yíng)銷必須思考的問題。

　　現(xiàn)今，很多藥店把實(shí)現(xiàn)企業(yè)規(guī)?；l(fā)展目標(biāo)、為顧客提供良好的購(gòu)物體驗(yàn)、盡可能多的提供品類達(dá)成業(yè)績(jī)上升、組織豐富多彩的促銷活動(dòng)抓住顧客、對(duì)店員培訓(xùn)提高留客能力等作為藥店的工作目標(biāo)，但這些都不是藥店經(jīng)營(yíng)的根本。藥店經(jīng)營(yíng)與醫(yī)學(xué)發(fā)展密不可分。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者的就醫(yī)方式和醫(yī)學(xué)的臨床診療方式將決定未來藥品零售的供給模式和藥店的發(fā)展方向，以及OTC營(yíng)銷的趨勢(shì)。

　　患者的就醫(yī)方式和醫(yī)學(xué)的臨床診療方式可以概括為以下三種：第一種方式，病癥小或急，偶發(fā)或單發(fā)，患者對(duì)于疾病結(jié)果較為清楚；患者可以通過日常的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行自我判斷，通常患者自行到藥店購(gòu)藥或者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)生獲取相應(yīng)的藥物。第二種方式，病癥較為復(fù)雜、嚴(yán)重，偶發(fā)或單發(fā)或可以感知到發(fā)生，患者對(duì)于疾病的結(jié)果未知；患者需要通過就醫(yī)，由醫(yī)生做出判斷，提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷，開具相應(yīng)的處方，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或憑處方到藥店購(gòu)買藥品。第三種方式，慢病、常見病、多發(fā)病，是患者經(jīng)過診斷以后的長(zhǎng)期疾病，患者對(duì)于疾病的結(jié)果較為清楚；治療過程相對(duì)規(guī)律，用藥方案相對(duì)固定，過程中需要醫(yī)生和患者相互配合完成，使用的藥品通常不是一次性的，而是長(zhǎng)期且量相對(duì)較大，完全不同于第一和第二種方式。

　　按照上述三種患者的就醫(yī)行為和診療方式，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)滿足上述三種需要的專業(yè)化藥品供應(yīng)方式，因此藥店的“新三極”即將形成。

圖1 我國(guó)未來零售業(yè)藥店的新三極發(fā)展趨勢(shì)

　　第一極藥店，滿足患者自我藥療的需要，通常以O(shè)TC藥物、醫(yī)療耗材及大健康產(chǎn)品為經(jīng)營(yíng)品種，這類藥店要求分布廣、便利、服務(wù)較好，我國(guó)現(xiàn)階段大部分的藥店未來將會(huì)屬于這種類型。第二極藥店，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物供應(yīng)，通常以治療性藥物、耗材為主，要求品種較多，可以應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常見疾病的藥品保障，這類藥店要求專業(yè)、及時(shí)、服務(wù)較好，能夠提供專業(yè)的藥品供應(yīng)，包括運(yùn)輸、儲(chǔ)存、包裝等，能夠針對(duì)患者提供個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)；如DTP藥店、特藥藥房等。第三極藥店，滿足慢病患者的用藥保障，所涉及的疾病種類相對(duì)固定、藥品的品類相對(duì)固定，能夠按照患者的使用情況，對(duì)藥品做出準(zhǔn)確的數(shù)量預(yù)測(cè)，可以通過GPO采購(gòu)降低產(chǎn)品的采購(gòu)成本，幫助患者減少費(fèi)用支出，如慢病藥房、PBM藥房等。

　　在“新三極”藥店體系中，藥店從交易場(chǎng)所向服務(wù)場(chǎng)所轉(zhuǎn)化，從客戶服務(wù)向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)化，從廠家業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)向自身專業(yè)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)化，“新三極”或可成為藥店經(jīng)營(yíng)者和OTC營(yíng)銷企業(yè)未來發(fā)展的新方向。（耿鴻武）

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