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　　據(jù)我國(guó)一項(xiàng)全國(guó)居民健康調(diào)查顯示：當(dāng)前全國(guó)60歲及以上人群中高血壓的患病率為49%，人數(shù)已超過(guò)8000萬(wàn)以上，占世界各國(guó)首位，但由于其發(fā)病具有隱匿性，尚未引起人們足夠關(guān)注和重視，因此老年性高血壓的有效控制率及血壓達(dá)標(biāo)率均處于較低水平。

　　據(jù)此，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任田野教授對(duì)老年性高血壓從8個(gè)主要特點(diǎn)進(jìn)行了介紹和分析，旨在使老年人群提高認(rèn)識(shí)和警覺(jué)。

　　一是脈壓差增加

      田野指出，老年人各個(gè)器官和功能多呈退行性改變，特別是心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣硬化的程度較為明顯，血管順應(yīng)性顯著下降。心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能有效擴(kuò)張，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量不能有效緩沖心輸出量，導(dǎo)致以收縮期血壓升高為主。脈壓越大，表明動(dòng)脈硬化程度越重。有研究表明：脈壓增加可作為老年性高血壓患者心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，脈壓每增加10毫米汞柱，心腦血管疾病的總死亡率增加16%，腦卒中發(fā)生率增加11%。

　　二是血壓波動(dòng)大

      田野介紹說(shuō)，患者活動(dòng)時(shí)血壓增高，安靜時(shí)降低；冬季偏高，夏季偏低；北方高于南方；而且血壓越高，其季節(jié)性也越明顯。老年病人在較長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)血壓較大波動(dòng)，容易促使體位性低血壓的發(fā)生。

　　三是體位性低血壓

      分別測(cè)量患者平臥10分鐘時(shí)以及站立3分鐘之后的血壓，站立后血壓值低于平臥位，收縮壓相差>20毫米汞柱和（或）舒張壓相差>10毫米汞柱，即可診斷為體位性低血壓?！捌渑R床主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦！⒄玖⒉环€(wěn)和視力模糊，嚴(yán)重時(shí)大小便失禁，甚至意識(shí)障礙、暈厥?！碧镆爸赋?，老年性高血壓患者中體位性低血壓的發(fā)生率較高，且隨年齡增加、神經(jīng)功能障礙、代謝功能紊亂而增多。

　　四是晨峰高血壓

     “老年性高血壓病人，特別是老年性單純收縮期高血壓患者，晨峰高血壓現(xiàn)象較為常見(jiàn)?！碧镆敖忉?，清晨是一天中血壓的高峰期，經(jīng)過(guò)一夜的新陳代謝，尿液和體液濃縮，血液粘稠，交感神經(jīng)的興奮增加，極易引起腦中風(fēng)、惡性心律失常、心絞痛、心肌梗死和心源性猝死等心腦血管病。有研究表明：老年性高血壓患者中清晨血壓高峰越高，心血管不良事件的發(fā)生率也隨之“水漲船高”。

　　五是假性高血壓現(xiàn)象

      田野認(rèn)為，老年人的動(dòng)脈血管僵硬，普通袖帶不能完全阻斷肱動(dòng)脈血流，致使血壓讀數(shù)偏高，假性高血壓現(xiàn)象的產(chǎn)生，即普通袖式血壓計(jì)所測(cè)得的血壓顯著高于動(dòng)脈直接測(cè)量值。Osier方法可協(xié)助假性高血壓的鑒別，方法是先觸患者肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓；然后再將袖帶加壓至超過(guò)收縮壓10-20毫米汞柱，此時(shí)若能觸知肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)者為Osier征陽(yáng)性，提示病人有顯著的動(dòng)脈硬化，其測(cè)得血壓可能高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際測(cè)值（10-15毫米汞柱，平均15毫米汞柱左右）。

　　六是“白大褂”高血壓現(xiàn)象

      即診室測(cè)量的血壓結(jié)果高于患者自測(cè)的血壓結(jié)果。它與血管阻力的改變、左室舒張功能不全、高脂血癥、胰島素抵抗等其他代謝異常有關(guān)。有部分研究者主張用藥干預(yù)；田野認(rèn)為，單純的“白大褂”高血壓無(wú)須特殊處置，可通過(guò)生活方式和心理調(diào)節(jié)給予糾正，結(jié)合半年一次或一年一次的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行隨訪，來(lái)評(píng)估病人總體的血壓情況。

　　七是合并癥及并發(fā)癥多

      田野指出，老年性高血壓多以收縮壓升高為主，增加了左心室后負(fù)荷與心臟作功，且心室肌中膠原纖維的增多和細(xì)胞淀粉樣變，致使心室肌肥大，心臟舒張與收縮功能受損，心排血量下降，易誘發(fā)心力衰竭。心排血量降低，易造成心、腦、腎灌注不足，引發(fā)腦卒中。腎功能的改變?cè)诶夏晷愿哐獕夯颊咧邪l(fā)生率也比較高，嚴(yán)重者最終可致腎衰竭。

　　八是罕見(jiàn)的惡性高血壓

     “老年性高血壓多以良性高血壓為主，惡性高血壓較少見(jiàn)?！碧镆爸赋觯夏晷愿哐獕浩鸩【?、進(jìn)展慢，癥狀多不典型或無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，常在體檢中或并發(fā)腦血管病時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　針對(duì)老年性高血壓上述特點(diǎn)，田野特別提示說(shuō)，老年人高血壓控制的基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，減低心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2018年歐洲高血壓管理指南建議對(duì)于≥65歲的患者，推薦的收縮壓目標(biāo)范圍是130-140毫米汞柱，舒張壓目標(biāo)范圍是70-80毫米汞柱。2019年中國(guó)老年高血壓管理指南推薦，對(duì)非衰弱老年患者在血壓水平高于140/90毫米汞柱（≥65歲）或150/90毫米汞柱（≥80歲）時(shí)給予包括生活方式改良和降壓藥物治療的干預(yù)措施；降壓目標(biāo)值分別為＜140/90毫米汞柱或＜150/90毫米汞柱，后者如能夠良好耐受，也可降至＜140/90毫米汞柱。對(duì)于衰弱者，建議血壓高于160/90毫米汞柱時(shí)給予降壓治療，收縮壓目標(biāo)＜150且不低于130毫米汞柱。

　　“盡管各個(gè)指南對(duì)老年性高血壓的降壓理想目標(biāo)存在差異性，但同時(shí)也都提倡個(gè)體化治療?！闭劶敖祲耗繕?biāo)時(shí)，田野著重指出，我們不僅要重視高血壓病人的具體控制目標(biāo)，還要關(guān)注其自身特點(diǎn)，選擇最適合老年患者的血壓水平，避免心血管危險(xiǎn)因素和靶器官的損害。

　　田野的體會(huì)是，老年性高血壓病人一旦確診，就應(yīng)及時(shí)合理地降壓治療，用藥原則是小劑量開(kāi)始，聯(lián)合用藥，盡量選擇長(zhǎng)效制劑來(lái)維持血壓的穩(wěn)定。與此同時(shí)，老年性單純收縮期高血壓在用藥時(shí)還應(yīng)注意其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，即老年人血容量的減少和交感神經(jīng)的抑制，脂溶性藥物在體內(nèi)的分布降低；加上老年人各器官和功能多呈退行性變（如肝腎功能減低），易使藥物在體內(nèi)蓄積，體位性低血壓的發(fā)生率顯著升高。因此在選擇噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、ACEI和水溶性β受體阻滯劑等藥物時(shí)，應(yīng)減量使用。（衣曉峰）

(責(zé)任編輯：姜秀平)