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　　臨床有一種貧血叫惡性貧血(巨幼紅細(xì)胞性貧血)，是由于患者體內(nèi)缺乏葉酸和維生素B₁₂等造血內(nèi)因子，使幼稚紅細(xì)胞在發(fā)育中的脫氧核糖核酸(DNA)合成出現(xiàn)障礙，細(xì)胞的分裂受阻，形成畸形的巨幼紅細(xì)胞，并伴有神經(jīng)癥狀(神經(jīng)炎、抑郁、神經(jīng)萎縮、精神錯(cuò)亂等)。1926年，美國(guó)哈佛大學(xué)助理教授、血液學(xué)家喬治邁諾特受到生理學(xué)家惠特爾文章的啟發(fā)，決定嘗試給惡性貧血者吃一點(diǎn)牛肝來(lái)緩解癥狀。他讓45個(gè)貧血的病人每天吃下約半磅生鮮的或微煮過(guò)的牛肝，2個(gè)月過(guò)后，患者的貧血癥狀大為減輕。1948年，美國(guó)醫(yī)學(xué)家瑞克斯從肝臟中分離出一種紅色晶體，認(rèn)為其是抗惡性貧血內(nèi)因子。這種紅色晶體被命名為氰鈷胺，后合并于維生素B族中排序?yàn)榫S生素B₁₂。10年后，科學(xué)家經(jīng)研究證實(shí)，正常人每天需要維生素B₁₂約1mg，主要由食物中提供。食物中的維生素B₁₂與胃黏膜壁細(xì)胞所分泌“內(nèi)因子”結(jié)合，形成復(fù)合物，在回腸遠(yuǎn)端被吸收入血，補(bǔ)充人體需求。

　　維生素B₁₂是一個(gè)大家族

　　維生素B₁₂是一個(gè)家族，包括維生素B₁₂（氰鈷胺）、甲鈷胺、腺苷鈷胺和羥鈷胺(后3種是維生素B₁₂活性的輔酶形式)，被統(tǒng)稱(chēng)鈷胺類(lèi)。這四種藥物的不同在于維生素B₁₂結(jié)構(gòu)中與鈷相連的X位分別由氰基、甲基、脫氧腺苷、羥基所取代。由于氰鈷胺較之維生素B₁₂的性質(zhì)穩(wěn)定，所以在維生素B₁₂提純工藝中，通常會(huì)加入氰化鈉，使天然的維生素B₁₂與氰基結(jié)合，成為性質(zhì)更為穩(wěn)定的氰鈷胺。因此，氰鈷胺也成為了維生素B₁₂的一個(gè)別名。

　　維生素B₁₂口服或注射吸收后，一部分在肝臟儲(chǔ)存，另一部分則進(jìn)入細(xì)胞后轉(zhuǎn)化為甲鈷胺、腺苷鈷胺、羥鈷胺。因此，甲鈷胺、腺苷鈷胺和羥鈷胺這三種藥物口服或注射后無(wú)需轉(zhuǎn)化，可直接在人體內(nèi)發(fā)揮作用。

　　四個(gè)鈷胺用于哪些疾病

　　歸納起來(lái)，維生素B₁₂主要用于：(1)巨幼紅細(xì)胞貧血（依據(jù)癥狀可與葉酸聯(lián)合），甲鈷胺、腺苷鈷胺與維生素B₁₂效果相似。(2)營(yíng)養(yǎng)不良所引起的維生素B₁₂缺乏癥。(3)肝炎、肝硬化。(4)補(bǔ)充糖尿病患者長(zhǎng)期服用二甲雙胍所致的維生素B₁₂缺乏。(5)由于質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑）可能阻礙結(jié)合蛋白中維生素B12的吸收，因此，長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑者也宜適量補(bǔ)充維生素B₁₂。

　　腺苷鈷胺可促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖，維持神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的完整性。甲鈷胺相對(duì)于維生素B₁₂更易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞中，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)的合成，促使軸突損傷再生，使延遲的神經(jīng)突觸傳遞功能和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常。因此，甲鈷胺和腺苷鈷胺常用于治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、面神經(jīng)麻痹、青光眼性視野缺損、血液透析者精神病變、坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、腰椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)痛、神經(jīng)炎或神經(jīng)損傷等。

　　羥鈷胺用于治療維生素缺乏癥，也用于治療氰化物中毒。由于羥鈷胺可親和氰根離子，體內(nèi)所中毒的氰離子遇到羥鈷胺后，可迅速地取代羥鈷胺分子中的羥基，形成無(wú)毒的產(chǎn)物氰鈷胺（即維生素B₁₂），通過(guò)尿液清除。此外，羥鈷胺也曾用作一氧化氮(NO)清除劑，或治療貧血、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹、白細(xì)胞減少癥。

　　維生素B₁₂的給藥途徑有肌內(nèi)、靜脈注射或口服。其中，維生素B₁₂、腺苷鈷胺、羥鈷胺可供肌內(nèi)注射；甲鈷胺可供肌內(nèi)、靜脈注射和口服。維生素B₁₂肌內(nèi)注射一次25～100μg，一日1次或隔日50～200μg。腺苷鈷胺肌內(nèi)注射一次0.5～1.5mg，一日1次。羥鈷胺第1周一次0.25～0.5mg，隔日1次，第2周后一次0.25mg，一周1次，用至紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，維持量一次0.25mg，每3～4周1次，用于治療神經(jīng)炎、神經(jīng)痛及解救氰化物中毒需加大劑量。甲鈷胺肌內(nèi)或靜脈注射，一次500μg，一周3次，對(duì)巨幼紅細(xì)胞性貧血患者，一次500μg，隔日1次，治療2個(gè)月后改用維持量（即每1～3個(gè)月注射500μg）。僅有甲鈷胺可以口服，一次500μg，一日3次，若連續(xù)給藥1個(gè)月無(wú)效，則無(wú)需再用。

　　維生素B₁₂也應(yīng)合理應(yīng)用

　　維生素B₁₂對(duì)惡性貧血者（內(nèi)因子缺乏）口服無(wú)效，須采用肌內(nèi)注射，并終身使用，但不能靜脈注射。

　　治療巨幼紅細(xì)胞貧血，在起始48h，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平，以防出現(xiàn)低鉀血癥。

　　對(duì)于單純維生素B₁₂缺乏者，不宜單用葉酸治療，否則會(huì)加重維生素B₁₂的缺乏。

　　痛風(fēng)患者使用維生素B₁₂，由于核酸降解加速，血尿酸升高，可誘導(dǎo)痛風(fēng)發(fā)作，用藥期間宜監(jiān)測(cè)血尿酸等指標(biāo)。

　　心臟病患者注射維生素B₁₂有可能增加血容量，導(dǎo)致肺水腫或充血性心力衰竭。

　　維生素B₁₂缺乏可同時(shí)伴有葉酸缺乏，如以維生素B₁₂治療，血象雖能改善，但可掩蓋葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)，宜同時(shí)補(bǔ)充葉酸。

　　部分患者治療后期由于血紅蛋白合成加速，常致體內(nèi)鐵消耗過(guò)多，引起缺鐵。故在巨幼紅細(xì)胞貧血療程中，如血紅蛋白上升至一定水平后停滯，則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

　　維生素B₁₂、甲鈷胺可致肌肉注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛，宜避免同一部位反復(fù)注射。

　　偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、皮疹、頭痛、發(fā)熱、血壓下降、呼吸困難等，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。（北京積水潭醫(yī)院張石革）

(責(zé)任編輯：宋佳薇)