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　　案例1

　　患者男性，31歲，主因“雙眼紅腫、流淚、畏光伴黃色黏性分泌物三天”門診就醫(yī)，患者雙眼紅腫3天，伴微癢有異物感，畏光流淚，并伴黃色分泌物。查體：雙眼球結(jié)膜充血水腫、乳頭濾泡增生，結(jié)膜囊內(nèi)可見膿性分泌物。診斷為細菌性結(jié)膜炎。當日取眼分泌物行細菌培養(yǎng)，同時給予0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴q2h點眼治療，3日后細菌培養(yǎng)結(jié)果回報：肺炎鏈球菌，更改治療方案為0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴q6h點眼治療一周，患者癥狀消失。

　　問題1：細菌性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

　　該病潛伏期一般為1~3天，急性起病，通常3~4天病情達到高峰，隨即逐漸減輕，約2周便可痊愈或轉(zhuǎn)為慢性。多為雙眼同時或先后相隔2~3天發(fā)病。自覺畏光、流淚、燒灼感、患眼刺癢如異物感，由于分泌物多，晨起睜眼困難，當病變侵及角膜時，畏光、疼痛及視力減退等癥狀明顯加重。少數(shù)患者可伴有急性上呼吸道感染或其他全身癥狀。眼部檢查可見眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血呈鮮紅色，以穹窿部和瞼結(jié)膜最為顯著，角膜、結(jié)膜表面、瞼緣等處有黏液性或膿性分泌物覆蓋。嚴重者結(jié)膜表面可覆蓋一層偽膜，所以又稱偽膜性結(jié)膜炎，同時結(jié)膜下出現(xiàn)散在出血斑點以及并發(fā)卡他性角膜邊緣浸潤或潰瘍，病變開始呈淺層點狀角膜浸潤，位于角膜緣內(nèi)側(cè)，以后浸潤互相融合，形成弓狀淺層潰瘍。痊愈后可遺留云翳。

　　問題2：針對該患者病情，該治療方案是否合理？

　　該患者雙眼結(jié)膜點狀充血、結(jié)膜囊內(nèi)見膿性分泌物，考慮為細菌性結(jié)膜炎。應(yīng)盡早局部應(yīng)用抗菌藥物進行治療。根據(jù)《國家抗微生物治療指南》：化膿性結(jié)膜炎（排除淋球菌性和衣原體性）常見致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。針對以上致病菌可選用氟喹諾酮類滴眼劑進行治療。該患者初始使用0.5%左氧氟沙星滴眼液抗感染治療，符合指南推薦。用法用量根據(jù)《桑福德抗微生物指南》推薦：氟喹諾酮類滴眼液最初兩天可給予非睡眠時1~2滴q2h，之后q4~8h治療至7天。該患者符合該治療推薦，治療轉(zhuǎn)歸良好，治療方案合理有效。

　　案例2

　　患者男性，21歲，主因“尿道口刺痛5天，雙眼結(jié)膜充血、有膿性分泌物伴疼痛3天”入院治療?；颊甙朐虑坝幸庇问?，5天前尿道口出現(xiàn)刺痛，伴少量膿性分泌物。3天前患者排尿后未清洗雙手，隨即摘取隱形眼鏡片，當天雙眼結(jié)膜出現(xiàn)充血、紅腫，并有膿性分泌物，伴疼痛、發(fā)熱。查體：雙眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，伴大量膿性分泌物，畏光。實驗室檢查：雙眼結(jié)膜囊分泌物涂片，鏡下見到革蘭陰性雙球菌。入院診斷為：①淋菌性結(jié)膜炎②淋菌性尿道炎。隨即給予頭孢曲松鈉1g單劑靜脈滴注。氧氟沙星滴眼液1滴q6h，生理鹽水每小時沖洗雙眼1次，癥狀好轉(zhuǎn)后改為2小時沖洗1次。上述治療10天后，患者眼部癥狀完全消失，痊愈出院。

　　問題1：淋菌性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

　　臨床上可將該病分為成人和新生兒淋菌性結(jié)膜炎。

　　成人淋菌性結(jié)膜炎潛伏期為10小時至3天不等，雙眼或單眼發(fā)病。病情發(fā)展急劇，眼瞼高度紅腫疼痛；瞼結(jié)膜明顯充血，伴小出血點或假膜形成；球結(jié)膜水腫；常有耳前淋巴結(jié)腫痛。發(fā)病初期，分泌物為漿液性或血性，約3~5天后，眼瞼腫脹有所減輕，變軟，繼而大量膿性分泌物流出，此時分泌物中有大量淋球菌，約經(jīng)2~3周，膿性分泌物逐漸減少，但仍有淋球菌，有感染性，隨后結(jié)膜水腫消退，瞼結(jié)膜高度肥厚、乳頭肥大、表面粗糙，可持續(xù)數(shù)月之久。最后炎癥消失，瞼結(jié)膜上可遺留深的瘢痕。角膜并發(fā)癥幾乎不可避免，重者可并發(fā)角膜潰瘍和穿孔。淋菌性結(jié)膜炎常有淋病史。

　　新生兒淋菌性結(jié)膜炎潛伏期2~5天內(nèi)者多為母親產(chǎn)道感染，出生7天后發(fā)病者為產(chǎn)后感染。發(fā)病初期瞼結(jié)膜和球結(jié)膜水腫、充血，分泌物為水樣、血清樣、血性，進展快，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)大量膿性分泌物。角膜潰瘍穿孔，虹膜脫出，繼發(fā)眼內(nèi)炎，失明。

　　問題2：該患者治療方案是否合理？

　　該患者淋菌尿道炎期間出現(xiàn)雙眼結(jié)膜出現(xiàn)充血、紅腫，并有膿性分泌物。眼結(jié)膜囊分泌物涂片，鏡下見到革蘭陰性雙球菌，淋菌性結(jié)膜炎診斷明確。根據(jù)《國家抗微生物治療指南》：淋菌性結(jié)膜炎的病原菌為淋病奈瑟菌，首選治療方案為頭孢曲松1g（兒童25~50mg/kg）肌內(nèi)注射或靜脈給藥，單劑?！秾嵱每垢腥局委煂W(xué)》中提出：局部用藥可減輕癥狀，但全身給藥更為重要。該患者給予頭孢曲松鈉1g靜脈滴注，單劑，配合局部沖洗、給藥，治療方案符合指南推薦，患者治療后轉(zhuǎn)歸良好。

　　問題3：針對該患者，治療期間還應(yīng)進行哪些方面的健康指導(dǎo)？

　　①該患者淋病病史，治療眼部同時應(yīng)治療原發(fā)疾病，還應(yīng)同時治療性伴侶或改正不良性生活習(xí)慣。

　?、趪诨颊咧委熎陂g應(yīng)停止使用隱形眼鏡，需待治療后紅眼、分泌物消失。最好丟棄原鏡片而使用未感染過的鏡片或重新配鏡。案例3患者女20歲，主因“雙眼紅、瘙癢、分泌物多2天”門診就診。

　　眼部檢查：雙眼有分泌物粘著上下眼瞼及睫毛，瞼、球結(jié)膜充血，瞼結(jié)膜有灰白色偽膜，易與結(jié)膜分離，偽膜撕起有小出血點，余未見異常，雙眼底未查。門診急查雙眼結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)，初步診斷為：假膜性結(jié)膜炎。治療：撕去偽膜后用1%硝酸銀涂洗，qd；加替沙星眼藥水頻點雙眼。治療3日后雙眼結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)回報：肺炎鏈球菌，治療一周后患者復(fù)診，眼部癥狀消失，結(jié)膜充血不明顯，結(jié)膜囊偽膜消失，患者痊愈。

　　問題1：偽膜性結(jié)膜炎的常見癥狀及診斷標準是什么？

　　偽膜性結(jié)膜炎是指各種劇烈的急性結(jié)膜炎產(chǎn)生可凝結(jié)的纖維性分泌物，并在結(jié)膜表面形成一層易剝離的膜樣組織。本病開始時有明顯的眼瞼和結(jié)膜充血腫脹，大約3天后，隨著膿性分泌物增多，出現(xiàn)薄的容易剝離的灰白色偽膜，覆蓋于部分或全部結(jié)膜，其下方結(jié)膜可有少許出血，隨即形成新的偽膜。大約10~21天，偽膜逐漸消失。結(jié)膜表面有膜樣滲出物，除外白喉桿菌感染可診斷。

　　問題2：偽膜性結(jié)膜炎的常見病原體及治療方案是什么？

　　偽膜性結(jié)膜炎主要見于肺炎鏈球菌、kochweeks桿菌、化膿性鏈球菌或嗜血流感桿菌，還有某些病毒，或混合感染。也可見于化學(xué)性燒傷或藥物刺激。治療同急性卡他性結(jié)膜炎，必要時可全身應(yīng)用抗生素。

　　知識點

　　1.什么是細菌性結(jié)膜炎？發(fā)病特點是什么

　　細菌性結(jié)膜炎是細菌在結(jié)膜組織中繁殖而引起的炎癥反應(yīng)。急性細菌性結(jié)膜炎常見于春秋季，多數(shù)為散發(fā)性病例。

　　2.細菌性結(jié)膜炎的致病微生物

　　（1）急性卡他性結(jié)膜炎常見致病菌為肺炎鏈球菌、kochweeks桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化膿性鏈球菌。金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌平?？杉纳诮Y(jié)膜囊內(nèi)，不引起結(jié)膜炎，但在結(jié)膜存在病變及局部或全身抵抗力降低時可引起急性結(jié)膜炎發(fā)作。過去我國急性細菌性結(jié)膜炎致病菌主要為金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，近年來表皮葡萄球菌為主的條件致病菌占據(jù)了致病菌譜的首要位置。該病主要通過分泌物的直接接觸或污染洗臉用具等傳染，常在春秋兩季流行。

　　（2）膜性結(jié)膜炎白喉桿菌為革蘭染色陽性菌，侵襲力弱，但能產(chǎn)生強烈的外毒素，為其主要致病因素。

　　（3）偽膜性結(jié)膜炎主要見于肺炎鏈球菌、kochweeks桿菌、化膿性鏈球菌或嗜血流感桿菌，還有某些病毒，或混合感染。

　　3.細菌性結(jié)膜炎的分類

　　常見分類為：急性卡他性結(jié)膜炎、慢性卡他性結(jié)膜炎、淋菌性結(jié)膜炎、膜性（白喉性）及偽膜性結(jié)膜炎。

　　4.細菌性結(jié)膜炎的癥狀

　?。?）急性卡他性結(jié)膜炎該病潛伏期一般為1~3天，急性起病，通常3~4天病情達到高峰，隨即逐漸減輕，約2周便可痊愈或轉(zhuǎn)為慢性。多為雙眼同時或先后相隔2~3天發(fā)病。自覺畏光、流淚、燒灼感、患眼刺癢如異物感，由于分泌物多，晨起睜眼困難，當病變侵及角膜時，畏光、疼痛及視力減退等癥狀明顯加重。少數(shù)患者可伴有急性上呼吸道感染或其他全身癥狀。眼部檢查可見眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血呈鮮紅色，以穹窿部和瞼結(jié)膜最為顯著，角膜、結(jié)膜表面、瞼緣等處有黏液性或膿性分泌物覆蓋。嚴重者結(jié)膜表面可覆蓋一層偽膜，所以又稱偽膜性結(jié)膜炎，同時結(jié)膜下出現(xiàn)散在出血斑點以及并發(fā)卡他性角膜邊緣浸潤或潰瘍，病變開始呈淺層點狀角膜浸潤，位于角膜緣內(nèi)側(cè)，以后浸潤互相融合，形成弓狀淺層潰瘍。痊愈后可遺留云翳。

　?。?）慢性卡他性結(jié)膜炎往往自覺癥狀較輕，主要為眼癢、干澀感、刺痛、異物感、眼瞼沉重及視力疲勞，常在下午、晚間或閱讀時癥狀加重，輕者眼部檢查僅表現(xiàn)為結(jié)膜輕度充血，少許黏液性、黃色或白色泡沫樣分泌物。長期慢性炎癥刺激，可出現(xiàn)瞼結(jié)膜充血、肥厚、粗糙、可有少量乳頭增生和濾泡。

　?。?）淋菌性結(jié)膜炎成人淋菌性結(jié)膜炎潛伏期為10小時至3天不等，雙眼或單眼發(fā)病。病情發(fā)展急劇，眼瞼高度紅腫疼痛；瞼結(jié)膜明顯充血，伴小出血點或假膜形成；球結(jié)膜水腫；常有耳前淋巴結(jié)腫痛。發(fā)病初期，分泌物為漿液性或血性，3~5天后，眼瞼腫脹有所減輕，變軟，繼而大量膿性分泌物流出，此時分泌物中有大量淋球菌，約經(jīng)2~3周，膿性分泌物逐漸減少，但仍有淋球菌，有感染性，隨后結(jié)膜水腫消退，瞼結(jié)膜高度肥厚、乳頭肥大、表面粗糙，可持續(xù)數(shù)月之久。最后炎癥消失，瞼結(jié)膜上可遺留深的瘢痕。角膜并發(fā)癥幾乎不可避免，重者可并發(fā)角膜潰瘍和穿孔。淋菌性結(jié)膜炎常有淋病史。新生兒淋菌性結(jié)膜炎是新生兒眼炎中最嚴重者，曾是盲童的重要致盲原因。潛伏期2~5天內(nèi)者多為母親產(chǎn)道感染，出生7天后發(fā)病者為產(chǎn)后感染。發(fā)病初期瞼結(jié)膜和球結(jié)膜水腫、充血，分泌物為水樣、血清樣、血性，進展快，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)大量膿性分泌物。角膜潰瘍穿孔，虹膜脫出，繼發(fā)眼內(nèi)炎，失明。

　　（4）膜性結(jié)膜炎因病變侵入結(jié)膜組織深淺不同而臨床表現(xiàn)輕重不一。病變僅侵入淺層結(jié)膜組織時，在結(jié)膜組織上形成單純性灰白色膜，其下方的結(jié)膜充血水腫，炎癥可逐漸消失，不留痕跡，一般無嚴重角膜并發(fā)癥。當病變侵入結(jié)膜深層，產(chǎn)生厚的壞死性膜樣滲出物，瞼板和穹窿結(jié)膜高度腫脹、侵潤，眼瞼不易翻轉(zhuǎn)，瞼裂粘連，累及角膜。伴隨乏力、發(fā)熱等全身癥狀，合并鼻咽部白喉，可出現(xiàn)昏迷，有時還可引起腎炎及眼外肌麻痹。

　　5.細菌性結(jié)膜炎的危害

　　一般不影響視力，如果大量黏液膿性分泌物黏附在角膜表面時，可有暫時性視物模糊或虹視（眼前有彩虹樣光圈），一旦將分泌物擦去，視物即可清晰。如果細菌或病毒感染影響到角膜時，則畏光、流淚、疼痛加重，視力也會有一定程度的下降。

　　6.細菌性結(jié)膜炎查體、實驗室及輔助檢查

　　在發(fā)病早期和高峰期行結(jié)膜刮片檢查、結(jié)膜囊分泌物涂片或細菌培養(yǎng)檢查。一般病程晚期細菌學(xué)檢查陽性率較低。同一組急性細菌性結(jié)膜炎患者，結(jié)膜囊分泌物涂片與細菌培養(yǎng)陽性率分別為7.0%與73.0%。

　　7.細菌性結(jié)膜炎需要鑒別的疾病

　　可根據(jù)急性起病，有典型眼部臨床表現(xiàn)，做出初步診斷，病原學(xué)檢查可確診。應(yīng)與流行性角膜結(jié)膜炎鑒別，該病有特征性角膜上皮點狀損害，角膜知覺減退，分泌物呈水樣，可有耳前淋巴結(jié)腫大或壓痛。

　　8.細菌性結(jié)膜炎治療方法

　　細菌性結(jié)膜炎的主要治療原則如下。

　?。?）應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。

　?。?）患眼分泌物較多時，可先應(yīng)用滅菌生理鹽水、3%硼酸清洗結(jié)膜囊。切忌包扎。

　　（3）白天用抗菌藥滴眼液，睡前用抗菌藥眼膏。

　?。?）伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時口服抗菌藥。

　?。?）淋病奈瑟菌感染者應(yīng)及時全身使用足量的抗菌藥物，并同時對密切接觸者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌攜帶者進行治療。

　　（6）對經(jīng)驗治療效果不佳的患者，應(yīng)進行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進行藥敏試驗，據(jù)以調(diào)整用藥。

　　9.細菌性結(jié)膜炎抗菌治療評價與處理

　　雖然大多數(shù)細菌性結(jié)膜炎有自限性，但是應(yīng)用抗菌滴眼液或眼膏是恰當?shù)闹委?，可縮短療程，減輕癥狀。如果用藥后反應(yīng)差，表明可能是病毒性或過敏性結(jié)膜炎。而對于淋菌性結(jié)膜炎應(yīng)同時采用全身及眼局部抗菌藥物治療。

　　10.細菌性結(jié)膜炎的預(yù)后

　　一般急性細菌性結(jié)膜炎及時予以治療的預(yù)后較好，但如果炎癥累及角膜就會出現(xiàn)視力下降。治療不當、毒力不強的病原菌感染便會演變?yōu)槁越Y(jié)膜炎，而出現(xiàn)不可逆的永久性損害，如出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕引起粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼。

　　11.細菌性結(jié)膜炎注意事項

　?。?）抗細菌性滴眼液和眼用凝膠均不宜長期使用，以免誘發(fā)耐藥菌或真菌感染，使用中如出現(xiàn)過敏癥狀，應(yīng)立即停止使用。

　　（2）喹諾酮類藥物對嬰幼兒的安全性尚未確定，可能會對軟骨發(fā)育產(chǎn)生影響，因此對18歲以下兒童不推薦使用，妊娠及哺乳期婦女慎用。

　　（3）滴用氯霉素滴眼液后存在不易發(fā)現(xiàn)的再生障礙性貧血的風(fēng)險，故在臨床中應(yīng)當慎用。

　?。?）氨基糖苷類藥物對腎功能不全、前庭功能或聽力減退者、失水、重癥肌無力或帕金森病及老年患者慎用，孕婦慎用，哺乳期婦女使用本品期間宜暫停哺乳。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)