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　　吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是治療哮喘的重要方法，但I(xiàn)CS難以作用到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)。本文就兒童使用吸入激素治療哮喘的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答。

　　問(wèn)題1：ICS霧化吸入屬于局部用藥，能達(dá)到肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)而發(fā)揮作用嗎？

　　ICS霧化吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。當(dāng)然這種霧化方式不是傳統(tǒng)的超聲霧化，而是射流霧化——以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥?kù)F微粒，其中大的藥?kù)F微粒通過(guò)擋板回落至貯藥池，小的藥?kù)F微粒則隨氣流輸出。

　　這種給藥方式霧化流速適中（0.4～0.6ml/分），適合人體的正常吸呼比。0.5～5μm的顆粒能達(dá)到80%左右。吸入給藥的目的是將藥物送達(dá)并黏附在病變部位，呼吸道末端的內(nèi)徑極小，如果霧化顆粒＞5μm，會(huì)難以通過(guò)末端細(xì)支氣管，顆粒再大還會(huì)黏附在口、鼻、咽腔；如果顆粒＜0.5μm，則在患兒吸入后容易被呼出。0.5～5μm的霧化顆粒利于吸入藥物分布于氣道病灶，從而直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，起效迅速。

　　霧化吸入給藥不需要患兒刻意配合，適用于任何年齡的兒童。同時(shí)，一般霧化吸入治療的藥量?jī)H為全身用藥量的數(shù)1/10，由此可避免或減少全身給藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

　　目前ICS霧化吸入在兒科應(yīng)用十分廣泛，包括支氣管哮喘、氣流阻塞性疾病、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細(xì)支氣管炎、支原體肺炎（有喘息癥狀者）、急性喉氣管支氣管炎等。

　　問(wèn)題2：臨床常用的霧化吸入藥物主要有哪些？

　　布地奈德：第二代不含鹵素的ICS，具有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，能減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而抑制氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，抑制細(xì)胞因子與肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，在臨床中最常用。

　　丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用ICS，具有抗炎、抗過(guò)敏和止癢作用，能抑制支氣管滲出物，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣，親脂性較強(qiáng)。因其可結(jié)合呼吸道細(xì)胞膜皮質(zhì)醇受體，從而有效縮短起效時(shí)間，故推薦使用。

　　支氣管舒張劑

　　特布他林：選擇性β2受體激動(dòng)劑，吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，作用可維持6小時(shí)左右。能松弛支氣管平滑肌，提高受損粘膜纖毛的清除能力，促使稠厚黏液的排出，抑制內(nèi)源致痙物的釋放引起的水腫。在臨床上，一般將特布他林與布地奈德混合使用。

　　沙丁胺醇是一種選擇性的β2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，在治療劑量下，治療可逆性氣道阻塞疾病，5分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4至6小時(shí)。但沙丁胺醇不宜長(zhǎng)期使用，也不宜過(guò)量使用，否則易出現(xiàn)骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)。

　　異丙托溴銨：是阿托品的第四代衍生物，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥。主要作用于氣道的膽堿能M受體，還可作用于肥大細(xì)胞的M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)和呼吸道分泌物。部分患兒使用后可出現(xiàn)面部潮紅。

　　問(wèn)題3：ICS霧化吸入療法應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

　　由于霧化吸入ICS發(fā)揮作用快，不僅可用于長(zhǎng)期維持治療，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)使用，但應(yīng)注意與速效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用以快速緩解哮喘發(fā)作。

　　若患兒有明顯呼吸困難，血氧飽和度＜92%，則應(yīng)及時(shí)給氧，霧化吸入治療應(yīng)以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力。

　　每次吸入治療后，應(yīng)及時(shí)漱口。一方面減輕由于吸入治療造成的聲嘶和咽部不適感，另一方面還可預(yù)防口腔真菌感染。

　　長(zhǎng)期吸入ICS，可能會(huì)掩蓋一些感染癥狀或誘發(fā)感染，因此對(duì)活動(dòng)期或靜止期的肺結(jié)核患者，應(yīng)該結(jié)合抗感染治療。

　　問(wèn)題4：兒童霧化吸入時(shí)間如何掌握？

　　治療時(shí)若患兒哭鬧，容易導(dǎo)致嘔吐物進(jìn)入呼吸道使之出現(xiàn)窒息；霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起濕化過(guò)度，痰液過(guò)度稀釋而增多，造成氣道阻塞。所以，霧化吸入宜在患兒空腹時(shí)及餐后1小時(shí)進(jìn)行，每次吸入時(shí)間以15～20分鐘為宜，痰液較多的患兒在進(jìn)行霧化吸入治療前后應(yīng)給予拍背吸痰。

　　問(wèn)題5：如何預(yù)防常見(jiàn)的ICS用藥不良反應(yīng)？

　　對(duì)于患兒霧化吸入ICS時(shí)常見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)分情況對(duì)待：

　　支氣管痙攣：是由于患兒不能掌握正確吸入技巧，過(guò)猛或過(guò)快吸入，使氣霧短時(shí)間大量進(jìn)入支氣管及肺泡，加重支氣管痙攣，引起患兒急劇、頻繁咳嗽及喘息加重。對(duì)此，在用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握好霧化吸入的藥量，避免劑量過(guò)大；掌握好霧化吸入的速度，避免過(guò)快、過(guò)猛；采取間歇吸入，嗆咳可明顯減少。

　　急性肺水腫：其發(fā)生主要與霧化吸入量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。大量霧滴持續(xù)進(jìn)入肺泡內(nèi)，霧滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成張力，一旦這種張力大于肺泡表面活性物質(zhì)的張力，就會(huì)引起肺泡萎縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)的水分滲透進(jìn)肺泡和肺間質(zhì)中，從而引起急性肺水腫。患者會(huì)出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳出大量泡沫樣痰以及呼吸困難等一系列癥狀和體征。因此，使用時(shí)要防止劑量過(guò)大，尤其要避免在大劑量情況下持續(xù)給藥。

　　氣道阻塞：其多發(fā)生在嬰幼兒人群。因嬰幼兒咳嗽反射較弱，往往有痰而不易咳出，導(dǎo)致支氣管內(nèi)常有黏痰滯留，特別容易造成幼兒纖細(xì)的支氣管受到阻塞。故嬰幼兒在霧化吸入期間應(yīng)取舒適體位；另外，霧化后痰液稀釋會(huì)刺激患兒咳嗽，故應(yīng)及時(shí)予以翻身拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。

　　問(wèn)題6：哪些霧化用藥不推薦兒科使用？

　　地塞米松：激素霧化的目的在于減少炎性反應(yīng)，同時(shí)直接作用于病灶，效果顯著，但不推薦使用地塞米松。原因是：①地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3～5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道；②地塞米松屬于無(wú)親脂性基團(tuán)，且局部抗炎作用弱，水溶性大，與大氣道黏膜組織結(jié)合較少；③地塞米松須在肝臟轉(zhuǎn)化后才具有作用，局部用藥很難起到直接的療效；④地塞米松屬于長(zhǎng)效激素類(lèi)，作用部位較廣泛，相對(duì)的不良反應(yīng)也較大；⑤地塞米松對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用。

　　氨溴索：臨床使用氨溴索一般是靜脈注射給藥，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，臨床醫(yī)生只能依據(jù)靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用而給予霧化；注射用氨溴索所含的輔料在霧化吸入過(guò)程中對(duì)人體呼吸道和肺部有刺激作用；超聲霧化無(wú)法達(dá)到霧化顆粒大小的要求，且無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能會(huì)在肺部沉積，增加肺部感染的發(fā)生率。

　　慶大霉素：慶大霉素雖然對(duì)濃痰和厭氧菌效果好，但是對(duì)氣道黏膜有刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，出現(xiàn)繼發(fā)性自由基損害；會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損；導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，削弱肺部清除病原體的能力；易產(chǎn)生耐藥。

　　氨茶堿：與慶大霉素配伍霧化，會(huì)產(chǎn)生小結(jié)晶；可以擴(kuò)張支氣管，但對(duì)氣道上皮有刺激作用，可引起刺激性痙攣。

　　α-糜蛋白酶：視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷。有報(bào)道稱(chēng)，其可致肺組織損傷，吸入氣道內(nèi)可加重炎癥并誘發(fā)哮喘。α-糜蛋白酶在超聲霧化時(shí)，由于液體加熱會(huì)使蛋白酶變性，導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并偶爾可致過(guò)敏反應(yīng)。（作者系湖北省黃岡市中心醫(yī)院主任藥師）

(責(zé)任編輯：宋佳薇)