不久前，國家藥監(jiān)局公布了第三批藥品安全專項整治典型案例。其中，廣州市君悅大藥房連鎖有限公司違法銷售藥品案中，當(dāng)事人以人工排隊方式從醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑處方購進(jìn)二甲硅油乳膏、膚樂霜等醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，通過網(wǎng)店在全國范圍內(nèi)公開銷售，違反了《中華人民共和國藥品管理法》（以下簡稱《藥品管理法》）第五十五條、第七十六條第三款規(guī)定，被藥監(jiān)部門處以沒收違法所得14.87萬元、罰款44.63萬元的行政處罰。本案雖然發(fā)生在藥品經(jīng)營領(lǐng)域，但卻暴露出在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥品網(wǎng)絡(luò)銷售新業(yè)態(tài)快速發(fā)展的時代背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用管理存在的問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用監(jiān)管現(xiàn)狀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，又稱院內(nèi)制劑，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，只能在本機(jī)構(gòu)內(nèi)憑處方使用，不能上市銷售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑作為上市藥品的有效補(bǔ)充，在滿足臨床醫(yī)療需求、彌補(bǔ)臨床用藥品種不足、促進(jìn)公眾健康、助力新藥開發(fā)等方面發(fā)揮了重要作用。經(jīng)過多年發(fā)展，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑已經(jīng)頗有名氣，成為一些知名醫(yī)院的“明星藥”。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制也存在品種多、劑型雜、標(biāo)準(zhǔn)亂、工藝落后、技術(shù)老化等問題。

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的配制和使用管理，國家藥監(jiān)部門先后出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊管理辦法（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制監(jiān)督管理辦法（試行）》等規(guī)章制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑領(lǐng)域進(jìn)行清理整頓和規(guī)范。經(jīng)過整治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和制劑室數(shù)量大幅減少，制劑生產(chǎn)和使用管理逐步規(guī)范。

進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自身互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大量開出本院制劑，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑由此變相在全國范圍內(nèi)銷售。如一度備受關(guān)注的“網(wǎng)紅神藥”——低濃度硫酸阿托品滴眼液，就是沈陽興齊眼科醫(yī)院的院內(nèi)制劑。針對該制劑通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院銷售問題，國家藥監(jiān)局綜合司、國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2022年6月聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于低濃度硫酸阿托品眼用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑有關(guān)事項的通知》，重申醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)嚴(yán)格限定在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得通過互聯(lián)網(wǎng)診療開具本品處方及調(diào)劑。隨后，全國多地醫(yī)院暫停該制劑在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方開具和銷售。2022年7月下旬，興齊眼科醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宣布暫停該制劑處方，患者如有需要，可至實體醫(yī)院開具處方。

2022年10月27日，國家藥監(jiān)局在答復(fù)十三屆全國人大五次會議第4817號建議時表示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省級藥監(jiān)部門批準(zhǔn)；必須按照規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量檢驗，合格的，憑醫(yī)師處方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得在市場上銷售或變相銷售，不得發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑廣告；特殊情況下經(jīng)國家或省級藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑可以在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生健康主管部門的管理規(guī)定等。

2022年11月3日，國家藥監(jiān)局公布《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售禁止清單（征求意見稿）》，擬將醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑列入明確禁止網(wǎng)絡(luò)銷售的藥品，旨在進(jìn)一步強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的監(jiān)管。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的新問題

廣州市君悅大藥房連鎖有限公司違法銷售藥品案中，當(dāng)事人通過網(wǎng)絡(luò)平臺在全國范圍內(nèi)公開銷售醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，致使本該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的制劑流向市場，進(jìn)而使得病患在無專業(yè)醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下用藥，給公眾用藥安全帶來極大隱患。此案也深刻暴露出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”大背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理和處方藥網(wǎng)絡(luò)銷售存在的問題。

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院內(nèi)制劑的管理問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑屬于處方藥，需要醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷開具處方后，病人方能繳費(fèi)取藥，復(fù)診病人可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線就診取藥。本案中，當(dāng)事人通過人工排隊方式從實體醫(yī)院購進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，而醫(yī)院對當(dāng)事人長期、反復(fù)、大量購進(jìn)同一處方藥，沒有盡到嚴(yán)格審核義務(wù)，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑流向市場，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院內(nèi)制劑的管理存在較大漏洞?，F(xiàn)實中，部分醫(yī)院通過線下、線上方式，或與第三方網(wǎng)絡(luò)平臺、代購機(jī)構(gòu)合作，變相售賣醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用范圍，已經(jīng)嚴(yán)重違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療制度和藥事管理相關(guān)規(guī)定。

二是藥品網(wǎng)絡(luò)銷售中處方藥的管理問題。2022年12月1日起實施的《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》允許藥品零售企業(yè)通過網(wǎng)絡(luò)向個人銷售處方藥，但規(guī)定了嚴(yán)格的條件：應(yīng)按照經(jīng)過批準(zhǔn)的經(jīng)營方式和范圍經(jīng)營，確保處方來源真實可靠并實行實名制；與電子處方提供單位簽訂協(xié)議，并嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處方審核調(diào)配，對已使用的電子處方進(jìn)行標(biāo)記，避免重復(fù)使用；建立并實施藥品質(zhì)量安全管理、風(fēng)險控制、藥品追溯、儲存配送管理、不良反應(yīng)報告、投訴舉報處理以及在線藥學(xué)服務(wù)等制度，由執(zhí)業(yè)藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員開展處方審核調(diào)配、指導(dǎo)合理用藥；嚴(yán)格遵守藥品信息展示規(guī)定，并將處方藥與非處方藥區(qū)分展示。本案當(dāng)事人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)院內(nèi)制劑，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺銷售，嚴(yán)重違反了《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，擾亂了藥品經(jīng)營和醫(yī)療服務(wù)管理秩序。

引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范發(fā)展

當(dāng)前，要消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用中的亂象，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策性規(guī)范和制度化治理，堅持線上線下一體化監(jiān)管，引導(dǎo)其依法依規(guī)發(fā)展。

一是盡快出臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用管理相關(guān)規(guī)定。雖然《藥品管理法》《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章中有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用的原則性規(guī)定，但缺乏實操性強(qiáng)的具體實施細(xì)則。因此，筆者呼吁相關(guān)部門根據(jù)《藥品管理法》等法律法規(guī)的原則規(guī)定，盡快制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用管理的規(guī)范性文件，明確使用的范圍、方式、期限、配發(fā)、調(diào)劑、定價、購買、監(jiān)管等基本要求。

二是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑監(jiān)管。要切實規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及實體醫(yī)院處方開具行為，嚴(yán)格處方審核，合理控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用范圍。同時，嚴(yán)禁代排隊掛號、代購藥品等所謂醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊代購醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑牟利行為，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑通過不法分子之手流向市場。

三是實行區(qū)別化、差異化監(jiān)管。對于用藥風(fēng)險系數(shù)低、外用為主的輔助性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，建議考慮有序規(guī)范放開，允許其進(jìn)入市場。對于有效期短、穩(wěn)定性弱、風(fēng)險性大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，應(yīng)嚴(yán)格控制在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用。對于工藝技術(shù)比較成熟、劑型規(guī)模穩(wěn)定、療效確切的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，應(yīng)鼓勵其與藥品生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)產(chǎn)學(xué)研合作，開展臨床試驗，依法有序轉(zhuǎn)化為上市藥品。

（江蘇省藥品監(jiān)督管理局 張海）

本文屬學(xué)術(shù)性探討，除法律法規(guī)明確規(guī)定外，不作為執(zhí)法依據(jù)。 

(責(zé)任編輯：陸悅)