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配圖 青術(shù)

　　在麻醉醫(yī)生群體中，有一種公認(rèn)的說(shuō)法：只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉。

　　手術(shù)一旦需要麻醉，則必定存在風(fēng)險(xiǎn)。麻醉知情同意書(shū)上列舉著許多條目：喉痙攣、誤吸、心律失常、心肌梗死、肺水腫、肺栓塞、過(guò)敏性休克、全脊麻、硬膜外血腫、輸血相關(guān)感染、呼吸循環(huán)衰竭、心搏驟停等。每一個(gè)刺眼的詞背后都有許多觸目驚心的故事。麻醉風(fēng)險(xiǎn)往往發(fā)生在一瞬間，異常兇猛，讓人猝不及防。

　　那天，我在婦科麻醉手術(shù)室準(zhǔn)備給患者進(jìn)行麻醉?；颊?1歲，體檢發(fā)現(xiàn)宮頸占位，診斷為“宮頸腫瘤，子宮肌瘤”，準(zhǔn)備在全身麻醉下進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)。她之前沒(méi)有任何不舒服，化驗(yàn)檢查一切正常，多年前也曾進(jìn)行過(guò)麻醉手術(shù)，先后切除了闌尾和膽囊，都非常順利。

　　這是一個(gè)普通得不能再普通的患者了，如果沒(méi)有發(fā)生之后的事情，她恐怕已經(jīng)從我的記憶中消失了。

　　她來(lái)到手術(shù)室之后，我們常規(guī)建立監(jiān)測(cè)、開(kāi)放靜脈、補(bǔ)充液體，使用常規(guī)麻醉藥物進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管，所有程序進(jìn)行得有條不紊。

       順利完成插管后，我將她的氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)相連，進(jìn)行機(jī)械通氣。突然間，我發(fā)現(xiàn)她的氣道壓異常增高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常范圍，即刻血壓竟然顯示測(cè)不出！她此刻的心率開(kāi)始逐漸加快，氧飽和度進(jìn)行性下降——代表她生命體征的指標(biāo)都在顯示：她出了嚴(yán)重的問(wèn)題！

　　由于麻醉工作的特殊性，在臨床工作中，有一種特殊的處理方法，叫作診斷性治療——指的是在不完全確定診斷的情況下，按照醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷，為了搶救患者的生命，一邊診斷，一邊治療。我們立即排除了氣管導(dǎo)管彎折和血壓計(jì)故障，初步診斷，她發(fā)生了嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，是對(duì)一種叫作羅庫(kù)溴銨的肌肉松弛藥物過(guò)敏——至此，從發(fā)生問(wèn)題到初步診斷，只過(guò)去了短短幾秒鐘。

       過(guò)敏反應(yīng)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是某種物質(zhì)接觸人體后，毛細(xì)血管通透性急劇增加，引起了一系列“級(jí)聯(lián)式”的全身反應(yīng)。比較輕微的患者，僅僅表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、斑丘疹；再嚴(yán)重一些，除了皮膚表現(xiàn)之外，會(huì)有心跳加速、呼吸困難和胃腸道癥狀；更進(jìn)一步，患者心血管功能?chē)?yán)重紊亂（血壓測(cè)不出，心率增快），支氣管發(fā)生痙攣（氣道壓異常增高），危及生命；更有甚者，心跳即刻停止。無(wú)論接觸的物質(zhì)是什么，接觸的劑量有多少，過(guò)敏反應(yīng)就是一個(gè)“全或無(wú)”的事情，只有嚴(yán)重程度不同，一旦危及循環(huán)系統(tǒng)，就是嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。

　　我們立即停止注射羅庫(kù)溴銨，馬上對(duì)她加快補(bǔ)液，注射小劑量腎上腺素——收縮血管、興奮心臟、緩解支氣管痙攣、抑制炎性介質(zhì)的釋放，同時(shí)注射地塞米松、甲強(qiáng)龍、氯化鈣等一系列藥物，希望可以盡力“拉住”接近塌陷的循環(huán)系統(tǒng)，贏得搶救的時(shí)間。

　　在注射了腎上腺素之后，她的血壓有了回升趨勢(shì)，但是，效果仍然非常不理想。我們又進(jìn)行深靜脈置管，持續(xù)泵注腎上腺素，并立即抽取血樣，評(píng)估機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況，并根據(jù)回報(bào)的結(jié)果進(jìn)行積極糾正。

　　至此，患者的血壓和心率都逐漸向著正常范圍靠攏，但是，腎上腺素的泵注劑量仍然很大，患者的生命體征還沒(méi)有真正平穩(wěn)下來(lái)——我們似乎目睹了一場(chǎng)毫無(wú)預(yù)兆的雪崩，短短幾秒鐘內(nèi)，生命竟然產(chǎn)生了“級(jí)聯(lián)式”的崩塌，要知道，一個(gè)小小的過(guò)敏原就可以擊垮整個(gè)機(jī)體。

　　在一系列搶救措施緊張進(jìn)行中時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，她的面部、雙手和雙腳漸漸發(fā)生了明顯的水腫，眼睛腫得只剩一條細(xì)縫，手背也腫得像一個(gè)大饅頭，會(huì)陰和大腿根部也出現(xiàn)了皮疹樣的改變。我們更加確定了過(guò)敏性休克的診斷，以及我們采取的搶救措施。

　　我們重新回顧了她的病史，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)她有食物或藥物過(guò)敏記錄。人群對(duì)麻醉藥物的過(guò)敏非常罕見(jiàn)，術(shù)前皮試在沒(méi)有明確過(guò)敏史的患者中，一般是不會(huì)常規(guī)開(kāi)展的。在手術(shù)麻醉過(guò)程中，一些麻醉藥物、消毒劑、抗生素、血制品，甚至是醫(yī)生的乳膠手套、不銹鋼制的手術(shù)器械等都會(huì)引起過(guò)敏，只不過(guò)嚴(yán)重程度因人而異?；颊咄际鞘状问中g(shù)，之前根本沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸到這些東西，所以，這是一個(gè)“雙盲”的博弈。

　　差不多過(guò)了兩個(gè)小時(shí)，我們逐漸下調(diào)了她的腎上腺素用量，通過(guò)外敷藥物，她的皮膚水腫也逐漸消退，生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，氣道壓也降低到正常水平。過(guò)了一會(huì)兒，她逐漸蘇醒過(guò)來(lái)，能夠睜眼，能夠張嘴，我拔除了她的氣管導(dǎo)管。

　　她醒了過(guò)來(lái)，雖然宮頸的腫瘤依然存在，但是，她還活著——雖然她并不知道，死神剛剛悄然路過(guò)她的身邊。

　　一個(gè)多月之后，我們對(duì)她進(jìn)行了過(guò)敏原測(cè)試，顯示對(duì)羅庫(kù)溴銨的皮試結(jié)果為強(qiáng)陽(yáng)性，這又佐證了我們的推斷。又過(guò)了一個(gè)月，她重新接受了廣泛子宮切除術(shù)，我們換了一種肌肉松弛藥物，手術(shù)麻醉一切順利。

　　值得慶幸的是，這是一場(chǎng)搶救及時(shí)的過(guò)敏性休克，如果我們的判斷和處理稍微晚了一點(diǎn)點(diǎn)，后果不堪設(shè)想。在臨床麻醉中，過(guò)敏性休克發(fā)病越急，癥狀越重，且多發(fā)于一些接受中小手術(shù)的女性，麻醉醫(yī)生不能掉以輕心，如果沒(méi)有預(yù)案、沒(méi)有措施、沒(méi)有藥品，就會(huì)錯(cuò)過(guò)發(fā)現(xiàn)和治療的最好時(shí)機(jī)。

　　如臨深淵，如履薄冰。無(wú)聲的雪崩，也曾地動(dòng)山搖。

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