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湖北武漢等多個(gè)地區(qū)暴發(fā)新冠肺炎疫情，牽動(dòng)著全國人民的心。目前，臨床尚未發(fā)現(xiàn)治療新冠肺炎的特效藥。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）日前發(fā)表了一篇關(guān)于美國首例確診新冠肺炎患者成功治愈的報(bào)道。報(bào)道指出，美國在治療首例確診病例過程中，遵循同情用藥（Compassionateuse）的原則，對該患者試用了尚處于研究階段、治療埃博拉病毒的藥物瑞德西韋，用藥后患者的臨床癥狀得到明顯改善。

　　美國同情用藥的適用為中國抗擊疫情帶來了希望。美國是最早建立同情用藥制度的國家，而我國新修訂《藥品管理法》第二十三條也對“同情用藥”作出了明確規(guī)定。通過分析評(píng)介美國同情用藥制度，可以為我國相關(guān)制度的發(fā)展帶來一些啟發(fā)。

美國同情用藥制度評(píng)介

　　同情用藥（Compassionateuse），又被稱為拓展性使用（Expandedaccess），指患有嚴(yán)重或危及生命的疾病、或者缺少替代治療方案的患者，在不能通過已上市藥品或入組藥物臨床試驗(yàn)的方式得到有效治療時(shí)，可以申請?jiān)谂R床試驗(yàn)之外使用未經(jīng)上市審批的研究藥物（Investigationaldrug）。

　　通常，臨床試驗(yàn)是患者獲得研究藥物（未經(jīng)上市批準(zhǔn)的藥物）的常規(guī)路徑。但當(dāng)患者不符合入組臨床試驗(yàn)的條件時(shí)，可以在咨詢醫(yī)生后，通過美國食品藥品管理局（FDA）的同情用藥機(jī)制，獲得未經(jīng)批準(zhǔn)的治療方案。同情用藥機(jī)制作為患者獲得研究藥物的例外途徑，適用條件和適用程序是啟動(dòng)同情用藥機(jī)制的關(guān)鍵所在。

　　美國同情用藥制度的發(fā)展

　　美國是最早建立同情用藥制度的國家，自20世紀(jì)70年代以來，美國FDA一直致力于同情用藥制度的建立與完善，允許為患有嚴(yán)重或危及生命的疾病，且缺少有效替代療法的患者提供研究藥物。1987年，F(xiàn)DA正式確立了藥物同情使用機(jī)制，明確了同情用藥的適用標(biāo)準(zhǔn)、提交申請的要件、保障措施等相關(guān)規(guī)定。1997年，F(xiàn)DA進(jìn)一步將同情用藥寫入《食品藥品管理現(xiàn)代化法》（FDAMA），允許患有嚴(yán)重或危及生命的疾病、且沒有適合的替代治療方案的患者，通過醫(yī)生獲得本不應(yīng)在臨床試驗(yàn)之外獲得的研究藥物。2016年，美國國會(huì)通過的《21世紀(jì)治愈法案》對藥物研發(fā)者的權(quán)利與義務(wù)作了詳細(xì)規(guī)定：藥物研發(fā)者有向公眾及時(shí)公開同情用藥政策信息的義務(wù)，同時(shí)，具有對患者同情用藥申請?jiān)u估的權(quán)利?！堵?lián)邦食品藥品化妝品法》（FDC&A）第561條根據(jù)該法案的規(guī)定同步作了相應(yīng)修改。

　　美國同情用藥制度的適用條件

　　根據(jù)《聯(lián)邦食品藥品化妝品法》第561條規(guī)定，當(dāng)同情用藥申請符合下列條件時(shí)，F(xiàn)DA可以批準(zhǔn)該申請：①患者患有嚴(yán)重的或直接危及生命的疾病，沒有其他可比的、有效的替代療法來診斷、監(jiān)測或治療該疾??；②具有足夠的安全性、有效性證據(jù)支持研究藥物的使用，該藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)不能大于患者疾病的風(fēng)險(xiǎn)；③該同情用藥不會(huì)影響正常的藥物臨床試驗(yàn)；④提交特定用途的同情用藥申請，可以是在特定用途使用研究藥物的研究用新藥申請（以下簡稱IND），或者是對現(xiàn)有IND申請的特定用途的拓展。

　　也就是說，同情用藥適用的患者需處于嚴(yán)重或直接危及生命的疾病而“無藥可救”的緊急情況。“嚴(yán)重疾病”是指對日常生活有重大影響且具有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性的疾病。一種疾病是否嚴(yán)重，需取決于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的臨床判斷，判斷依據(jù)主要是疾病對生存、日常生活等因素的影響，或疾病復(fù)發(fā)或加重的可能性?！爸苯游＜吧募膊　笔侵富颊呖赡茉趲讉€(gè)月內(nèi)死亡，或者會(huì)因沒有早期治療而過早死亡。

　　由于同情用藥所使用的藥物尚未獲得FDA的批準(zhǔn)，也未被證實(shí)在特定用途上安全有效，使用該藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，F(xiàn)DA對同情用藥的申請要進(jìn)行嚴(yán)格的審核評(píng)估，需認(rèn)定有足夠支持患者使用研究藥物的安全性、有效性證據(jù)，權(quán)衡該藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)與治療疾病的收益，事先評(píng)估藥物的不良反應(yīng)。

　　此外，同情用藥申請者向FDA提出申請的前提是，獲得藥物研發(fā)企業(yè)的授權(quán)書（LOA），該授權(quán)書授權(quán)FDA查閱藥物研發(fā)企業(yè)提交的IND申請信息，如制備工藝、化學(xué)、藥理學(xué)和毒理學(xué)等信息，并為同情用藥申請者提供一定的必要信息。但最重要的是，藥物研發(fā)企業(yè)在授權(quán)書中同意提供用于同情用藥的研究藥物。

　　美國同情用藥制度的適用程序

　　同情用藥限于對特定疾病、特定群體、特定病情的治療，需要嚴(yán)格的適用程序。同情用藥不僅要符合法定的適用條件，也需經(jīng)過患者、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、倫理審查委員會(huì)、企業(yè)和監(jiān)管部門的同意后，才能適用于特定患者。

　　在美國，執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者的疾病狀況，決定是否同意監(jiān)督患者的治療并提出同情用藥的申請。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)向患者告知同情用藥的危險(xiǎn)性及藥物研發(fā)的所有不良反應(yīng)和治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，由患者確認(rèn)是否申請同情用藥。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過患者同意后，向研發(fā)該藥物的企業(yè)提交將該研究藥物用于特定用途的研究用藥申請，或針對現(xiàn)有IND申請拓展特定用途。藥物研發(fā)企業(yè)對申請進(jìn)行評(píng)估，決定是否同意同情用藥，并對同意的同情用藥申請頒發(fā)授權(quán)書，授權(quán)書中應(yīng)注明企業(yè)IND申請的編號(hào)，以便FDA查閱研究藥物的信息。隨后，F(xiàn)DA負(fù)責(zé)對同情用藥申請進(jìn)行綜合評(píng)估，決定是否批準(zhǔn)同情用藥。

我國同情用藥制度的現(xiàn)狀與完善方向

　　2017年，為落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中關(guān)于支持拓展性臨床試驗(yàn)的要求，提高臨床急需用藥的患者對試驗(yàn)用藥的可及性，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心組織起草了《拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法（征求意見稿）》，這是我國首次對同情用藥制度予以規(guī)范。2019年，新修訂《藥品管理法》新增了對同情用藥制度的規(guī)定：“對正在開展臨床試驗(yàn)的用于治療嚴(yán)重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的藥物，經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察可能獲益，并且符合倫理原則的，經(jīng)審查、知情同意后可以在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)用于其他病情相同的患者?！边@是我國首次從法律層面認(rèn)可同情用藥制度。

　　該法條明確了同情用藥制度的適用條件，將適用對象限定為患有“嚴(yán)重危及生命且尚無有效治療手段的疾病”的患者；適用同情用藥制度的藥物應(yīng)當(dāng)“正在開展臨床試驗(yàn)”，即該藥物已經(jīng)獲得我國臨床試驗(yàn)審批并已處于臨床試驗(yàn)階段。此外，適用同情用藥制度還應(yīng)當(dāng)滿足“經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察可能獲益，并且符合倫理原則”的必要條件。也就是說，在適用同情用藥制度時(shí)，應(yīng)從臨床醫(yī)學(xué)的角度對同情用藥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)小于疾病發(fā)展所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。同情用藥作為臨床試驗(yàn)的一種拓展形式，應(yīng)符合臨床試驗(yàn)的倫理原則。

　　相較于美國的同情用藥制度，我國新修訂《藥品管理法》僅對同情用藥的適用程序作了概括性的規(guī)定，還需進(jìn)一步制定具有可操作性的實(shí)施細(xì)則。下一步，建議相關(guān)部門制定“拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法”，為同情用藥設(shè)計(jì)更為完備、周延的法律制度，對同情用藥的適用條件、申請程序、審查主體、審查內(nèi)容、審查要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制及醫(yī)師的義務(wù)等作出詳細(xì)規(guī)定。如明確患者在醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施同情用藥，以患者知情同意為前提，醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知患者實(shí)施同情用藥的風(fēng)險(xiǎn)，與同情用藥相關(guān)的藥品安全性、有效性及不良反應(yīng)等信息。

　　需特別指出的是，同情用藥可視作一種特殊的藥物臨床試驗(yàn)形式，其實(shí)質(zhì)上使用的是未經(jīng)上市審批的藥物，在實(shí)施同情用藥期間，更應(yīng)關(guān)注其安全性問題和其他風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)現(xiàn)藥物存在安全性問題或其他風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)根據(jù)新修訂《藥品管理法》第二十二條規(guī)定，及時(shí)調(diào)整同情用藥方案、暫停或者終止同情用藥，并向國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。必要時(shí)，國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門可以責(zé)令調(diào)整同情用藥方案、暫停或者終止同情用藥。（作者系南開大學(xué)法學(xué)院教授；南開大學(xué)法學(xué)院研究生）

(責(zé)任編輯：申楊)