合理用藥 | 膝骨性關(guān)節(jié)炎的藥物治療
治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的藥物主要分為兩大類:一是控制癥狀藥物;二是改善病情及軟骨保護(hù)藥物。
控制癥狀藥物
KOA的主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛,目前沒有可阻斷其病理進(jìn)展的藥物,緩解疼痛仍是目前臨床治療KOA的常用手段??刂瓢Y狀藥物按給藥途徑分為局部外用藥、口服、關(guān)節(jié)內(nèi)注射用藥。
1、局部藥物治療
在KOA早期,多國指南均建議先采用局部非甾體類抗炎藥 ( NSAIDs )治療(局部和口服等效,胃腸道毒性更低,但略增加皮膚反應(yīng))。局部的NSAIDs類藥物包括凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。在KOA早期,建議采用局部NSAIDs治療;若疾病持續(xù)或加重,采用口服NSAIDs治療。
2、口服藥
① 非甾體類抗炎藥 ( NSAIDs ): NSAIDs是KOA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物.多國指南均推薦將NSAIDs作為KOA患者緩解疼痛的一線用藥。在用藥前要進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估,有胃腸道危險(xiǎn)因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)則應(yīng)慎用NSAIDs類藥物。要避免同類藥物重復(fù)或疊加使用,同時(shí)口服兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會增加療效,反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。用藥3個(gè)月,根據(jù)病情選擇檢查血常規(guī)、便常規(guī)、便隱血及肝腎功能。藥物種類及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化,充分考慮患者個(gè)人的基礎(chǔ)情況,對老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險(xiǎn)。
② 對乙酰氨基酚:對乙酰氨基酚緩解KOA疼痛的作用較弱,往往需要較大劑量,這樣可能會帶來安全性問題,包括胃腸道和肝毒性。同時(shí)骨關(guān)節(jié)炎(OA)具有低水平炎癥的情況,因此,單獨(dú)應(yīng)用對乙酰氨基酚無法解決其炎癥情況。對于輕癥患者可短期使用對乙酰氨基酚進(jìn)行治療,每次0.3-0.6g,每日2-3次口服,每日劑量不超過4g。
③ 阿片類藥物:對于急性疼痛發(fā)作的患者,當(dāng)對NSAIDs和對乙酰氨基酚不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時(shí),可嘗試使用阿片類藥物如口服可待因或曲馬多等,阿片類鎮(zhèn)痛劑和NSAIDs類藥物的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),但使用過量有一定成癮性。該類制劑應(yīng)從低劑量開始,每隔數(shù)日緩慢增加劑量,可減少不良反應(yīng)。使用時(shí)間通常不超過兩周。避免因過度使用止痛藥而加重KOA患者關(guān)節(jié)軟骨的磨損和退行性病變。
④ 抗焦慮藥物:近期有數(shù)據(jù)表明對于長期持續(xù)疼痛的OA患者,尤其是對NSAIDs類藥物不敏感的患者,短期內(nèi)使用抗焦慮藥物如度洛西汀等可達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。但需注意藥物不良反應(yīng),包括口干、胃腸道等反應(yīng)。
3、關(guān)節(jié)腔注射藥物
① 糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素起效迅速,短期緩解疼痛效果顯著。美國風(fēng)濕病學(xué)會、骨科醫(yī)師學(xué)會骨關(guān)節(jié)炎指南推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征為:關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥,炎癥的征象表現(xiàn)為:滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛,和疼痛可被抗炎藥物緩解;關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥時(shí)注射糖皮質(zhì)激素療效最好,關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛 (非炎癥性)對糖皮質(zhì)激素的療效不佳。需要注意的是反復(fù)多次應(yīng)用激素會影響關(guān)節(jié)軟骨。每年應(yīng)用最多不超過3次,注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3個(gè)月。目前臨床上常用的藥物是復(fù)方倍他米松注射液。一般是復(fù)方倍他米松注射液加利多卡因混合注射,也有研究顯示加入玻璃酸鈉,效果更好。
② 透明質(zhì)酸鈉:口服藥物治療效果不佳者可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類藥物,對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨均有效,治療效果可持續(xù)數(shù)月,對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,4-6周為1個(gè)療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉時(shí)需注意一些細(xì)節(jié)問題,如在使用前,從冰箱取出后,先放置一段時(shí)間直至和室溫平衡。 注射結(jié)束時(shí),應(yīng)少量注入空氣,其目的是利于促進(jìn)藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻。 但對藥物中一些成分過敏的患者,則禁忌使用。 另外,重度OA晚期患者也禁止使用。
改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑
此類藥物既可抗炎、止痛,又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,一般起效較慢,需治療數(shù)周才見效。但目前尚未有公認(rèn)的理想藥物,常用的藥物有氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等。
各國OA治療指南關(guān)于氨基葡萄糖的療效存在爭議。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)和美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)指南不推薦使用氨基葡萄糖,而歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(ESCEO)、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)、泛美抗風(fēng)濕聯(lián)盟(PANLAR)以及國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會指南均推薦使用氨基葡萄糖。這些差異的主要原因與臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì),如病例選擇、樣本量及療程長短等有關(guān),也反映了不同國家和地區(qū)之間處方藥的制藥質(zhì)量差異。美國指南中關(guān)于氨基葡萄糖的Mata 分析中采用的文獻(xiàn)未能將臨床上已證明有效和未證明有效的氨基葡萄糖制劑分組分析,另外在北美地區(qū)處方藥結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖制劑較少,在分析中混入了一些使用葡糖胺膳食補(bǔ)充劑的試驗(yàn)。事實(shí)上大部分臨床證據(jù)證明處方藥結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖制劑在化學(xué)、劑型、藥動學(xué)及臨床療效方面與普通的膳食補(bǔ)充劑存在很大的差異。處方藥結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖穩(wěn)定性較好,生物利用度較高,可達(dá)到較高的血漿濃度和較長的半衰期,故可進(jìn)入關(guān)節(jié)滑液并發(fā)揮其藥理學(xué)作用。因此,臨床上需要醫(yī)師與患者充分溝通,根據(jù)患者病情決定是否使用氨基葡萄糖。硫酸氨基葡萄糖常用劑量為每天不應(yīng)<1500 mg/d,否則療效欠佳。分2-3次服用,持續(xù)8周以上顯效,使用1年以上療效更穩(wěn)定,可聯(lián)合NSAIDs使用。要注意氨基葡萄糖大多從蟹蝦殼提取分離得到,對螺類、貝殼類和蝦蟹等有殼水生動物過敏的人,服用氨基葡萄糖后可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢和皮膚紅斑等過敏反應(yīng),嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用;孕婦或哺乳期女性不要服用。氨基葡萄糖會降低胰島素代謝,糖尿病患者服用后應(yīng)謹(jǐn)慎觀察血糖水平;正在服用抗血栓藥物、銀杏或維生素E產(chǎn)品的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
雙醋瑞因、硫酸軟骨素等對KOA的臨床療效尚存爭議,對有癥狀的OA患者可選擇性使用。雙醋瑞因需要長期治療(不短于3個(gè)月),輕度腹瀉是應(yīng)用該藥治療最常見的副反應(yīng)(發(fā)生率約7%),一般會在治療后的前幾天出現(xiàn),多數(shù)情況下會隨著繼續(xù)治療而自動消失。硫酸軟骨素可減少NSAIDs或其他止痛藥的用量,成人每日1200mg口服。(北京清華長庚醫(yī)院骨科醫(yī)師 孫長鮫)
KOA治療流程圖
(責(zé)任編輯:劉思慧)
右鍵點(diǎn)擊另存二維碼!
合理用藥 | 那些可能影響手術(shù)安全的藥物
目前我國人口老齡化程度正持續(xù)加深,老年人多重用藥現(xiàn)象非常普遍。常有患者因?yàn)槭中g(shù)前沒有和醫(yī)師詳細(xì)說明用藥情況而導(dǎo)致手術(shù)延期,耽誤疾病的治療。以下藥物可能影響手術(shù)安全。 2021-05-11 14:12癌痛不要忍 越早用止痛藥效果越好
許多晚期癌癥患者都有過“忍痛”的經(jīng)歷。使用止痛藥會上癮嗎?是否只有劇烈疼痛時(shí)才需使用?應(yīng)該如何正確使用? 2021-05-08 11:02互聯(lián)網(wǎng)新聞信息服務(wù)許可證10120170033
網(wǎng)絡(luò)出版服務(wù)許可證(京)字082號
?京公網(wǎng)安備 11010802023089號 京ICP備17013160號-1
《中國醫(yī)藥報(bào)》社有限公司 中國食品藥品網(wǎng)版權(quán)所有