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　　案例1

　　患者男性，49歲。主訴：咳嗽、咯血3天?，F(xiàn)病史：患者，反復(fù)咳膿痰伴咯血5余年，曾行胸CT示：雙肺下葉柱狀支氣管擴張。3天前以上癥狀復(fù)發(fā)加重，每日咯血量在150ml左右，色鮮紅，伴頭暈、胸悶、心慌。為進一步系統(tǒng)治療，收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，神智清，飲食及睡眠較差，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無高血壓、心臟病病史，無糖尿病病史，無手術(shù)及輸血史。個人史：否認吸煙、飲酒史。家族史：否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T37.9℃，P120次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，體重69kg，身高175cm。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.5×109/L，中性粒細胞84.8%，胸CT：左肺多發(fā)囊狀及蜂窩狀透亮區(qū)，并多發(fā)斑片狀高密度影，左肺下葉大片實變影，其內(nèi)可見擴張支氣管影，右肺上葉散在磨玻璃樣高密度影，伴纖維索條影。入院診斷：支氣管擴張伴感染。入院治療第1天，初始治療藥物如下：卡絡(luò)磺鈉片5mg，po，tid，頭孢他啶2g，iv，q12h。入院治療第3天，患者T37.5℃，晨起咯血一次，約5ml，仍咳嗽咳痰、痰多為黃色膿痰，痰中帶血，連續(xù)3次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，對頭孢他啶、環(huán)丙沙星等耐藥，對亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星等藥物敏感，調(diào)整治療方案為厄他培南1g，qd。

　　問題1：支氣管擴張合并感染的常見致病菌是什么？

　　支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

　　問題2：有銅綠假單胞菌感染危險因素患者抗菌藥物的選擇？

　　口服抗菌藥物可以選擇左氧氟沙星，靜脈抗菌藥物可以選擇抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星。

　　問題3：調(diào)整后治療方案是否合理？

　　不合理。厄他培南不覆蓋銅綠假單胞菌，如選用碳青霉烯類藥物，應(yīng)選擇具有抗假單胞菌作用的亞胺培南、比阿培南或美羅培南。

　　案例2

　　患者女性，59歲，反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰10余年，晨起尤為明顯，最近1個月每日咳出10余口黃痰，無胸悶、氣急，曾行胸CT示：右肺下葉后基底段支氣管擴張?；颊唛L期口服左氧氟沙星片治療，今來門診。給予口服左氧氟沙星片0.5g，qd，口服氨溴索片30mg，tid治療。

　　問題1：治療方案是否合理？

　　不合理。支氣管擴張癥患者在急性感染期用抗菌藥物是必須的，但穩(wěn)定期的關(guān)鍵是體位引流、祛痰治療，不應(yīng)長期服用抗菌藥物。

　　問題2：如何指導(dǎo)該患者進行體位引流？

　　該患者為右肺下葉后基底段支氣管擴張，因此采用俯臥位，頭低腳高位，進行引流，每天3次，每次10~15分鐘，體位引流時，間隙深呼吸后用力咳痰，同時請家屬用手輕拍患處。當(dāng)每日痰量少于30ml時，可以停止引流。

　　知識點

　　1.什么是支氣管擴張合并感染？發(fā)病特點是什么

　　支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童或青年時期的麻疹、百日咳后的支氣管肺炎。擴張的支氣管腔內(nèi)細菌定植，分泌物增加，痰液增多，引流不暢，可反復(fù)并發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳膿痰，有時伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。

　　2.支氣管擴張合并感染的致病微生物

　　支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染一般是由定植菌群引起，60%~80%的穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌。其他革蘭陽性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。在病程長、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。

　　3.支氣管擴張合并感染的癥狀

　　早期輕度支氣管擴張可完全無癥狀，通常在呼吸道感染后出現(xiàn)，并隨時間推移而逐漸加重，出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血等典型支擴癥狀。部分患者伴有呼吸困難，這與支氣管擴張的嚴(yán)重程度及與FEV1下降、痰量多少等相關(guān)。

　　4.支氣管擴張合并感染的危害支氣管擴張癥患者若反復(fù)繼發(fā)感染，常伴有焦慮、發(fā)熱、乏力、氣急、食欲減退、消瘦、貧血及生活質(zhì)量下降?？刂撇患颜呖沙蔀镃OPD甚至誘發(fā)肺心病。

　　5.支氣管擴張合并感染查體內(nèi)容

　　早期支氣管擴張可無異常體征。病變嚴(yán)重或繼發(fā)感染時，局限性支氣管擴張在受累區(qū)域可聞及持續(xù)性中、粗濕性啰音，以肺底部最多見，痰咳出后濕啰音可暫時減少或消失。一些患者存在呼氣期彌漫性干性啰音。隨著并發(fā)癥如支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚與肺氣腫等的發(fā)生，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。病程較長、反復(fù)發(fā)作的支氣管擴張患者可有發(fā)紺、杵狀指（趾）等體征。

　　6.支氣管擴張合并感染實驗室及輔助檢查

　?。?）影像學(xué)檢查

　　①胸部X線檢查：疑診支氣管擴張癥時應(yīng)首先進行胸部X線檢查。但敏感性和特異性均較差。在疾病早期常無特殊發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為受累區(qū)域出現(xiàn)非特異性肺紋理增多。絕大多數(shù)支氣管擴張癥患者表現(xiàn)為灶性肺炎、散在不規(guī)則高密度影，線性或盤狀不張，在疾病后期，X線胸片上可呈現(xiàn)典型的卷發(fā)樣或蜂窩狀改變，囊狀支氣管擴張可表現(xiàn)為多數(shù)小液平形成。所有患者均應(yīng)有基線X線胸片，通常不需定期復(fù)查。

　?、谛夭扛叻直媛蔆T檢查：初次診斷支氣管擴張的患者，如條件許可，均應(yīng)進行本項檢查。柱狀擴張管壁增厚，并延伸至肺的周邊；囊狀擴張表現(xiàn)為支氣管顯著擴張，成串或成簇囊樣病變，可含氣液面；常見肺不張或肺容積縮小的表現(xiàn)。

　?。?）肺功能檢查支氣管擴張的肺功能改變與病變的范圍及性質(zhì)有密切關(guān)系。病變局限者，肺功能一般無改變。柱狀擴張對肺功能影響輕微。囊狀擴張的支氣管破壞較嚴(yán)重，可并發(fā)阻塞性肺氣腫。支氣管擴張癥患者肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙較為多見，部分患者氣道激發(fā)試驗證實存在氣道高反應(yīng)性；多數(shù)患者彌散功能進行性下降，且與年齡及FEV1下降相關(guān)。對所有患者均建議行肺通氣功能檢查（FEV1、FVC、呼氣峰流速），至少每年復(fù)查1次，免疫功能缺陷或原發(fā)性纖毛運動障礙者每年至少復(fù)查4次。

　?。?）實驗室檢查

　　①血炎性標(biāo)志物：血常規(guī)白細胞和中性粒細胞計數(shù)、ESR、C反應(yīng)蛋白可反映疾病活動性及感染導(dǎo)致的急性加重，當(dāng)細菌感染所致的急性加重時，白細胞計數(shù)和分類升高。

　　②血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白電泳：支氣管擴張癥患者氣道感染時各種免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷時則可出現(xiàn)免疫球蛋白缺乏。

　　③微生物學(xué)檢查：支氣管擴張癥患者應(yīng)留取深部痰標(biāo)本或通過霧化吸入獲得痰標(biāo)本；如患者之前的培養(yǎng)結(jié)果均陰性，應(yīng)至少在不同日留取3次以上的標(biāo)本，以提高陽性率；急性加重時應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物前留取痰標(biāo)本，痰培養(yǎng)及藥敏試驗對抗菌藥物的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

　　④血氣分析：可助于評估支氣管擴張患者肺功能的受損程度，判斷是否合并低氧血癥和（或）高碳酸血癥。

　　（4）纖維支氣管鏡檢查該項檢查對支氣管擴張癥的診斷價值不大，但對于大咯血患者鏡下止血；體位引流痰液效果不佳者，行鏡下吸痰及支氣管沖洗以減輕支氣管阻塞和促進排痰；鏡下刷檢和沖洗以明確病原學(xué)診斷等方面有重要價值。

　　7.支氣管擴張合并感染需要鑒別的疾病

　　（1）慢性支氣管炎多在中年以上發(fā)病，癥狀進展緩慢，多有長期吸煙史，咳嗽、咳痰以冬春季節(jié)為主，痰為白色泡沫樣黏痰，急性發(fā)作時可呈膿性，但痰量較少，無反復(fù)咯血史。

　?。?）肺膿腫起病初期多有吸入因素，咳大量膿痰，但起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀。影像學(xué)檢查可見帶液平的不規(guī)則厚壁空洞。

　?。?）肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病，可有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥，但痰量少，咯血量多少不一，常伴有午后低熱、乏力、盜汗、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀。影像學(xué)檢查提示病變多位于雙上肺野，為浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變，細菌學(xué)檢查可明確。

　?。?）支氣管肺癌多見于40歲以上男性吸煙者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛，咯血小量到中量，多為痰中帶血，持續(xù)性或間斷性，大咯血較少見。影像學(xué)檢查、痰細胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查可資鑒別。

　　8.支氣管擴張合并感染治療方法

　　（1）一般治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度，合理安排休息。合并感染及咯血時，

　　應(yīng)臥床休息。平時應(yīng)注意避免受涼感冒，勸導(dǎo)戒煙，預(yù)防呼吸道感染。反復(fù)長期感染、反復(fù)咯血而身體虛弱者應(yīng)加強營養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)病變部位采用相應(yīng)體位進行體位引流，促進膿痰排出。

　?。?）藥物治療

　?、倏咕幬镏委煟褐夤軘U張合并感染，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。病情較輕者可選擇口服抗感染藥物，病情較重者可靜脈使用抗感染藥物。治療療程以控制感染為主，一般14天左右。在開始抗菌藥物治療前應(yīng)送痰培養(yǎng)，在等待培養(yǎng)結(jié)果時即應(yīng)開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。初始經(jīng)驗性治療應(yīng)針對上述常見定植菌，根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染的危險因素［（近期住院；頻繁（每年4次以上）或近期（3個月以內(nèi)）應(yīng)用抗生素；重度氣流阻塞（FEV1，＜30%）；口服糖皮質(zhì)激素（最近2周每日口服潑尼松＞2周），至少符合4條中的2條］及既往細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物（表3-8）。無銅綠假單胞菌感染高危因素的患者應(yīng)立即經(jīng)驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，應(yīng)選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼灥谋O(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥，并盡可能應(yīng)用支氣管穿透性好且可降低細菌負荷的藥物。

　?、陟畛狄海簹獾鲤ひ焊叻置诩梆ひ呵宄系K導(dǎo)致黏液潴留是支氣管擴張癥的特征性改變。祛痰藥可稀釋痰液或液化黏痰，使痰易于咳出。常用的刺激性祛痰藥：氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚可刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性的促進呼吸道腺體的分泌增加，使痰液稀釋。黏痰溶解劑：氨溴索、乙酰半胱氨酸等可分解痰液的黏性成分，使黏液液化，易于咳出。黏液稀釋劑：羧甲司坦、稀化黏素等可作用于氣管、支氣管的黏液生成細胞，使其分泌黏滯性低的分泌物，痰液由黏變稀，易于咳出。也可通過霧化吸入生理鹽水、氨溴索等稀釋呼吸道分泌物，促進痰液引流。

　?、鄹纳茪饬魇芟蓿河捎谥夤軘U張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，因此經(jīng)常使用支氣管舒張劑。目前常用的支氣管舒張劑包括抗膽堿能藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨；β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；黃嘌呤類如氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿，但目前不推薦常規(guī)應(yīng)用黃嘌呤類藥物。給藥途徑主要有吸入、口服及靜脈等方法。對于支氣管擴張合并支氣管哮喘者，吸入糖皮質(zhì)激素可拮抗氣道慢性炎癥，減少排痰量，改善生活質(zhì)量。

　?、芸┭奶幚恚捍罂┭梢鹬舷⑺劳?，必須積極治療，支氣管動脈栓塞術(shù)和（或）手術(shù)是大咯血的一線治療方法。大咯血不止者也可經(jīng)氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞于出血部位止血，或在局部應(yīng)用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。藥物治療可以選擇應(yīng)用垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶、卡巴克洛等。

　　9.支氣管擴張合并感染抗菌治療評價與處理

　　支氣管擴張合并感染患者在抗菌治療過程中應(yīng)及時根據(jù)病原體檢測及藥敏試驗結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案，若存在一種以上的病原菌，應(yīng)盡可能選擇能夠覆蓋所有致病菌的抗菌藥物。臨床療效欠佳時，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，并即刻重新送檢痰培養(yǎng)。若因耐藥無法單用一種藥物，可聯(lián)合用藥。對于銅綠假單胞菌感染引起易誘發(fā)耐藥，建議聯(lián)合用藥。在抗菌治療過程中應(yīng)重視病原學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)耐藥變化，及時調(diào)整用藥。

　　10.支氣管擴張合并感染的預(yù)后

　　慢性肺膿腫常并發(fā)支氣管擴張，支氣管擴張患者亦易并發(fā)肺膿腫，應(yīng)在抗感染治療后行胸CT檢查，以明確診斷。

　　11.支氣管擴張合并感染注意事項

　　支氣管擴張癥患者，除積極合理抗菌藥應(yīng)用外，充分的分泌物引流，霧化吸入、體位引流、支氣管鏡下吸引也均為有效措施。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)