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《中國(guó)糖尿病防治指南》將老年糖尿病患者定義為年齡>60歲的糖尿病患者。對(duì)于老年糖尿病患者，在了解其特點(diǎn)基礎(chǔ)上應(yīng)給予個(gè)體化治療，以改善患者預(yù)后。老年人應(yīng)保持健康生活方式、加強(qiáng)預(yù)防，盡早診斷。老年糖尿病的特點(diǎn)為發(fā)病率高且多為2型糖尿??；起病緩慢，診斷時(shí)多無(wú)癥狀；癥狀為非特異性, 偶有特殊表現(xiàn)；少數(shù)以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，常多伴代謝異常；患者治療依從性及耐受性差等，故其血糖控制治療與中青年有所不同。

口服藥物療法

磺脲類(lèi)降糖藥  目前老年人主要使用第二代磺脲類(lèi)藥物如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。本類(lèi)藥物老年人使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是肝、腎功能不全時(shí)，如格列本脲50%由腎臟排出，易引起低血糖反應(yīng)，且加重對(duì)肝、腎功能損害，故老年患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察。

格列奈類(lèi)降糖藥  適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。本類(lèi)藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)用（磺脲類(lèi)除外）。本類(lèi)藥常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，但低血糖發(fā)生頻率和強(qiáng)度較磺脲類(lèi)降糖藥輕。

雙胍類(lèi)降糖藥  這類(lèi)降糖藥的代表藥物有二甲雙胍等。單獨(dú)用雙胍類(lèi)降糖藥不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)。雙胍類(lèi)降糖藥最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸性酸中毒，特別是當(dāng)使用苯乙雙胍劑量較大或肝、腎、心、肺功能不良及缺氧時(shí)更易發(fā)生。

α-葡萄糖苷酶抑制劑  國(guó)內(nèi)上市的本類(lèi)藥物有阿卡波糖和伏格列波糖。此類(lèi)藥物適用于空腹血糖正?；蜉p度升高而餐后血糖明顯升高者，可單獨(dú)使用或與其他降血糖藥合用。1型糖尿病患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用本類(lèi)藥物有助于降低餐后高血糖。本類(lèi)藥應(yīng)在與第一口食物同時(shí)嚼碎后吞服。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和低血糖。

胰島素療法

應(yīng)用胰島素的指征  老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴(lài)性的2型糖尿病，一般來(lái)說(shuō)不需要胰島素治療，但是臨床約有20%的老年糖尿病患者飲食療法及口服降糖藥物不能控制，而需要用胰島素治療。老年糖尿病患者應(yīng)用胰島素指征如下：胰島素依賴(lài)性的1型糖尿病患者；酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者；口服降糖藥物失效的2型糖尿病患者；合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭等應(yīng)激情況時(shí)，即使原來(lái)口服降糖藥有良好效果，也要暫時(shí)使用胰島素治療；飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病患者。

病情監(jiān)測(cè)及控制標(biāo)準(zhǔn)  應(yīng)用胰島素時(shí)的病情監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。

用藥注意事項(xiàng)

放寬血糖控制目標(biāo)，避免發(fā)生低血糖  中國(guó)糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L即可。如果患者頻發(fā)低血糖、病情不穩(wěn)定或長(zhǎng)期臥床，還應(yīng)修改標(biāo)準(zhǔn)，放寬尺度。

慎重選擇降糖藥  老年糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能使患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用口服降糖藥。

考慮藥物安全性  避免首選作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥（如格列本脲等），以免發(fā)生低血糖。有心臟病或心臟病風(fēng)險(xiǎn)較大的老年糖尿病患者，應(yīng)避免使用胰島素增敏劑（如羅格列酮）。而使用速效賴(lài)脯胰島素、門(mén)冬胰島素或長(zhǎng)效甘精胰島素類(lèi)似物，低血糖發(fā)生率低，更適合老年人。

注意老年人肝、腎功能  如患者肝腎功能?chē)?yán)重受損，應(yīng)首選不經(jīng)肝或腎臟代謝的口服降糖藥或胰島素治療。若患者肝腎功能無(wú)明顯受損，以胰島素抵抗為主，使用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)血乳酸水平。

治療合并癥和并發(fā)癥  老年糖尿病患者在控制血糖的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行降壓和調(diào)脂治療，提倡小劑量阿司匹林抗栓，同時(shí)治療合并的心腦血管、神經(jīng)、腎臟和視網(wǎng)膜病變，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

單種藥劑量不宜過(guò)大  許多降糖藥劑量過(guò)大療效并不明顯，反而易產(chǎn)生副作用，如每日格列齊特大于320毫克、格列吡嗪大于30毫克、二甲雙胍大于2克、羅格列酮大于8毫克、格列美脲大于4毫克等，降糖效果并不更佳，且易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，特別是低血糖。

注意服藥時(shí)間  第一、第二代磺脲類(lèi)應(yīng)在餐前半小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間口服，每日1次的格列美脲應(yīng)固定在某一時(shí)間，餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑格列奈類(lèi)和α-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖應(yīng)在餐前服，雙胍類(lèi)在餐中或餐后服用。

建議早期聯(lián)合用藥  不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，更有利于血糖控制，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素抵抗。磺脲類(lèi)與雙胍類(lèi)聯(lián)合用藥最常見(jiàn)，磺脲類(lèi)與α糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，更利于餐后血糖控制。雙胍類(lèi)與α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合，可改善磺脲類(lèi)繼發(fā)失效。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑與雙胍類(lèi)聯(lián)合，可使波動(dòng)的血糖明顯下降。

血糖正常后，不宜全部停用降糖藥  血糖正常后，可遵醫(yī)囑逐步減量，不宜自行全部停用口服降糖藥，否則血糖反彈升高，前功盡棄。

同一種藥服用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 可適當(dāng)改用其他藥物，使血糖得到更好控制。

（作者系江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院主任藥師）

(責(zé)任編輯：劉思慧)