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　　案例

　　患者男性，61歲，體重67kg，主因“咳嗽、咳痰、伴發(fā)熱3天”入院。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，體溫最高達(dá)38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰為黃色黏痰，量多，易咳出；無咽痛、鼻塞、流涕；無痰中帶血、咯血；無胸痛、呼吸困難。在家自行服用阿莫西林膠囊、銀翹片無效，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，神智清，飲食及睡眠較差，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者有原發(fā)性高血壓和高血壓腎病史5年余，最近血清肌酐160μmol/L，平日服用硝苯地平緩釋片、美托洛爾緩釋片控制血壓。無糖尿病病史，無手術(shù)及輸血史。個(gè)人史：吸煙20年，約每天5支，否認(rèn)飲酒史。家族史：否認(rèn)家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T38.4℃，P118次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，體重67kg，身高170cm。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細(xì)胞79.8%。胸部CT：左肺大片滲出影。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎、高血壓3級(jí)、腎功能不全。初始治療方案：頭孢曲松2g，靜脈滴注，qd；阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，qd。

　　問題1：該患者的抗感染方案是否合理？

　　根據(jù)2016年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，肺炎鏈球菌是最常見的致病菌，同時(shí)，非典型病原體的檢出率不斷增加，初始治療方案中，可以經(jīng)驗(yàn)性覆蓋非典型病原體?；颊呱鐓^(qū)獲得性肺炎診斷明確，頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素方案合理，同時(shí)，該患者屬于中度腎功能不全患者，兩種藥物無需調(diào)整劑量。

　　問題2：該患者入院治療3天，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，療程如何把握？

　　抗感染治療一般于退熱2~3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程也應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、病原菌種類及并發(fā)癥情況而有所不同。通常輕、中度社區(qū)獲得性肺炎患者療程5~7天，重癥以及伴有肺外表現(xiàn)的患者應(yīng)適當(dāng)延長。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10~14天。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14~21天。該患者治療反應(yīng)較好，可在臨床癥狀穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，總療程控制一周左右。

　　知識(shí)點(diǎn)

　　1.什么是社區(qū)獲得性肺炎？發(fā)病特點(diǎn)是什么

　　社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。

　　2.社區(qū)獲得性肺炎致病的微生物

　　肺炎鏈球菌一直是社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體，但近年來隨著檢測方法的改進(jìn)，所謂的非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌在CAP中的作用逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，檢出率也有所提高。病原學(xué)多中心調(diào)查研究提示肺炎支原體檢出率最高，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌。

　　3.社區(qū)獲得性肺炎的分類

　　按照病因可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎（非典型病原體肺炎）、真菌性肺炎、其他病原體肺炎。按照解剖分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。

　　4.社區(qū)獲得性肺炎的癥狀

　　常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。

　　5.社區(qū)獲得性肺炎的危害

　　細(xì)菌性肺炎的并發(fā)癥近年來少見，少數(shù)病人可并發(fā)膿胸，金黃色葡萄球菌感染還可出現(xiàn)肺膿腫、氣胸、膿氣胸。細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。如嚴(yán)重感染中毒或患者免疫力低下時(shí)還可并發(fā)感染性休克，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常等。嗜肺軍團(tuán)菌肺炎常伴有嚴(yán)重低鈉血癥，部分患者并發(fā)急性腎功能衰竭、休克和DIC。

　　6.社區(qū)獲得性肺炎查體內(nèi)容

　　早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音、觸覺語顫減弱、呼吸音減弱。

　　7.社區(qū)獲得性肺炎實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　?。?）一般化驗(yàn)檢查細(xì)菌性肺炎外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并伴有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎白細(xì)胞正?；蛏愿?，血沉加快，可有冷凝集試驗(yàn)陽性。軍團(tuán)菌肺炎可有肝酶升高、血鈉降低。

　?。?）胸部影像學(xué)檢查典型的細(xì)菌性肺炎X線表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見到支氣管充氣征。金黃色葡萄球菌感染表現(xiàn)為肺段或小葉狀的浸潤，其中有單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔，而且具有易變性。非典型肺炎X線表現(xiàn)多樣化，以間質(zhì)或小葉浸潤為主，特點(diǎn)是往往與體征不成比例，即臨床表現(xiàn)輕而X線檢查發(fā)現(xiàn)較多浸潤病灶。胸片或胸部CT顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。

　　（3）病原學(xué)檢查病原學(xué)判斷方法的選擇：①門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需考慮。②住院病人需同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺抽液時(shí)，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸水做常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查。③侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性用于以下CAP患者：經(jīng)驗(yàn)性治療無效病情仍進(jìn)展，特別是已經(jīng)更換抗生素治療1次仍無效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)呼吸道標(biāo)本無法明確病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)；需要與非感染肺部浸潤性病變鑒別診斷者。痰細(xì)菌學(xué)檢查：盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本，盡快送檢，不得超過2小時(shí)。挑取膿性部分做革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞低倍鏡視野，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍鏡視野，或兩者比例＜1∶2.5）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

　　血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔2~4周的急性期和恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的檢測。

　　8.社區(qū)獲得性肺炎需要鑒別的疾病

　　（1）社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

　　（2）CAP需要與下列肺部疾病相鑒別

　?、俜谓Y(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕等。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。X線胸片見肺尖或鎖骨上下的點(diǎn)片狀陰影，病灶有滲出、增殖甚至鈣化，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。一般抗菌藥物治療無效。

　　②肺癌：多無急性感染中毒癥狀，但是痰中帶血多見。伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)可以出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。痰脫落細(xì)胞發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生物，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或者肺門塊影，有分葉或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、縱隔淋巴結(jié)腫大等間接征象。經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后于同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎。

　?、奂毙苑文撃[：早期臨床表現(xiàn)與肺炎類似。但隨著病程進(jìn)展，肺膿腫表現(xiàn)出咳出大量膿臭痰，黃綠色或帶血，可以分層。血白細(xì)胞20~30×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上。痰檢和纖支鏡防污染毛刷做涂片和需氧、厭氧細(xì)菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌。X線可見膿腔和液平，膿腔內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則?？垢腥局委熁謴?fù)慢。

　　9.社區(qū)獲得性肺炎的治療方法

　　（1）治療原則明確診斷和確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細(xì)菌性和非典型病原體性肺炎；根據(jù)病情嚴(yán)重度評(píng)估進(jìn)行分級(jí)治療；盡早開始初始的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；重視和提高住院CAP患者的病原學(xué)診斷水平，以改善后續(xù)治療；參考指南并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥；運(yùn)用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥；參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)選擇藥物。

　　10.社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療評(píng)價(jià)與處理

　　抗菌治療48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效者表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀減輕、血炎性標(biāo)志物如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP等下降。臨床治療有效，患者胃腸道功能正?？山o予口服藥序貫治療，藥物選擇應(yīng)為與靜脈制劑相同或抗菌譜相近的口服藥?？垢腥局委熞话憧捎跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后3~5天停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72小時(shí)即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10~14天，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10~21天。

　　11.社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后

　　細(xì)菌性肺炎的并發(fā)癥近年來少見，少數(shù)病人可并發(fā)膿胸，金黃色葡萄球菌感染還可出現(xiàn)肺膿腫、氣胸、膿氣胸。如嚴(yán)重感染中毒或患者免疫力低下時(shí)還可并發(fā)感染性休克。選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?，使用足療程，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　12.社區(qū)獲得性肺炎注意事項(xiàng)

　　戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。目前應(yīng)用的多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85%~90%的侵襲性肺炎鏈球茵的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染（包括鼻竇炎、中耳炎）的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)者。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)