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《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）由《素問》《靈樞》兩部分組成。時令，即季節(jié)，是古代按季節(jié)制定有關農(nóng)事的政令，如《禮記·月令》曰“論時令，以待來歲之宜?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》將時令引入醫(yī)學領域，為后世“因時制宜”理論奠定了基礎。如《素問·方盛衰論》提出“八正”，指四時八節(jié)，即立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至。此與中國古代以四立，即立春、立夏、立秋、立冬為四季的起點，亦重視春分、夏至、秋分、冬至在季節(jié)劃分中的意義，一脈相承?？v觀《內(nèi)經(jīng)》，春夏秋冬四季，以及春夏、長夏、秋冬等時令元素，主時與時令相關的主治描述，明示了時令元素的多元信息內(nèi)涵，并將其貫穿于人與天地關聯(lián)的理念，時令在疾病診治，養(yǎng)生保健諸環(huán)節(jié)的作用，對后世有深遠影響，對于臨床有重要啟示。

生氣通天  時令是考察人與外界關聯(lián)的信使

《內(nèi)經(jīng)》將人置于宇宙自然之中考察，《靈樞·歲露論》“人與天地相參也， 與日月相應也”，基于自然界陰陽二氣之消長決定春、夏、秋、冬的季節(jié)變化，而有四時更迭，形成春溫、夏暑、秋涼、冬寒之氣候特點，造就四時萬物生長化收藏的時序特征。關注天地萬物自然演進的過程，從季節(jié)的角度觀其變化規(guī)律，《靈樞·順氣一日分為四時》曰“春生夏長，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應之”，提示與時偕行、 四時交替與萬物生化有規(guī)律，人亦與之通應。張介賓注釋五臟各有其所主之季節(jié)，進而將相應臟腑與其主時聯(lián)系，春應肝而養(yǎng)生，夏應心而養(yǎng)長，長夏應脾而養(yǎng)化，秋應肺而養(yǎng)收，冬應腎而養(yǎng)藏，“故以四時之法成”之意?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觯疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風”，認為由于四時的交替，隨之有寒暑燥濕風之氣的化生，乃有春生夏長，秋收冬藏?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成。”指出“天地合氣，命之曰人”，認為人處于天地氣交之中，人類生存的氣候環(huán)境及其時序變化，是其生存的環(huán)境要素，亦制約著人的生命活動。人作息宜順應四時規(guī)律。

《素問·生氣通天論》提出，人體生命之氣與自然界之氣其氣相通應，其言“氣立如故”，認為人須依賴天地四時陰陽之氣而有此生命?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出，心者，“通于夏氣；肺者，“通于秋氣 ”；腎者，通于冬氣；肝者，“通于春氣”?！端貑枴げ貧夥〞r論》有肝主春，心主夏，脾主長夏，肺主秋，腎主冬之命題，表明五臟生理功能與四時季節(jié)相關聯(lián)，進而闡發(fā)表里相合之臟腑與時令的主治，如肝主時為春，故表里相合之厥陰肝與少陽膽的主治時令為春季；心主為夏，表里相合之少陰心太陽小腸主治時令為夏季；脾主長夏，表里相合之足太陰脾陽明胃主治的時令為長夏；肺主秋，表里相合的手太陰肺陽明大腸的主治時令為秋季；腎主冬，足少陰腎太陽膀胱的主治時令是冬季等，將相關臟腑及其經(jīng)脈之主時與主治時令進行闡釋。

時令是考察人體與外界聯(lián)系的信使，而季節(jié)是分析氣候影響的元素，津液氣化代謝亦受四時陰陽的影響和制約。如《靈樞·五癃津液別》描述“天暑衣厚則腠理開，故汗出”，天氣炎熱或衣著過厚時，腠理疏松，汗孔開泄散熱降溫；天氣寒冷時，腠理致密，尿多而汗少，保持體溫恒定，說明人體通過津液代謝的調(diào)節(jié)作用，可以維持人體與外環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。 因人體陰陽在可隨季節(jié)變遷而發(fā)生規(guī)律性消長。誠如《素問?厥論》所云：“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”。天地有寒熱溫涼之四時氣候，自然萬物則有春生夏長秋收冬藏之物候，人體與時令之自然物候皆處于動態(tài)變化之中?！端貑枴り庩枒蟠笳摗逢U述四時五臟陰陽應象的關系，揭示人與自然的整體聯(lián)系，建立了以五臟為中心、內(nèi)外相應的“四時五臟陰陽”結(jié)構系統(tǒng)。

此外，從不同角度闡發(fā)時令與臟腑的聯(lián)系，其頗具代表性的論述，當屬“脾不主時"與"脾主長夏"，此為闡釋脾與季節(jié)關系的兩種觀點。其一《素問·藏氣法時論》云“脾主長夏”，以五臟五行分主五時、五化即生、長、化、收、藏立論，脾主長夏化，長夏濕熱互蒸，主萬物之化，因而長夏多濕，易于困脾土，長夏多見脾病，用藥多以健脾祛濕之品。其二《素問·太陰陽明論》提出脾“不得獨主于時”，認為脾屬土，而土位中央，灌溉于四臟，是以四季月中，各旺十八日，故而四時之中皆有土氣。其云脾不主時，實則明示脾不單獨主某季,不獨主一時，四時皆有脾氣，乃是脾主四時。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院田德祿教授非常注重《內(nèi)經(jīng)》理論的臨床運用，結(jié)合脾胃的生理病理特征，把握四時季節(jié)特點，在辨證論治基礎上，選用不同時令藥物加減，如春季陽氣升發(fā)，常于方藥中加入風藥，如柴胡、防風、葛根、秦艽、威靈仙等，增強方藥的升發(fā)之力，既順應春時特點，不克伐春之盎然生機，又能幫助脾胃陽氣的生發(fā)；夏季天氣炎熱，暑邪亢盛，暑易耗氣傷津且挾濕，多選清暑益氣化濕之品，若熱重于濕常用滑石、蘆根，濕重于熱常用藿香、佩蘭，氣陰兩傷則選西洋參以益氣養(yǎng)陰；長夏常將藿香、佩蘭相須為用，共奏芳香醒脾化濕之功；秋季易傷陰成燥，選用炙百合、北沙參、 石斛等，以生津潤燥，養(yǎng)陰益胃；冬季天寒地凍，陰氣較盛，人易受寒損傷脾胃陽氣，常加用吳茱萸、草豆蔻等，以溫散寒凝，溫脾之寒，除胃之痞；同時考慮冬季室內(nèi)暖氣燥熱，燥易傷津，加用石斛、北沙參等益胃生津，使藥物與季節(jié)和脾胃生理病理節(jié)律相應。

人與天地相參  時令是診察疾病及預后的節(jié)點

《素問?熱論》有云：“凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,后夏至日者為病暑,暑當與汗皆出,勿止?！痹诖怂圆?，即罹患溫病,外感急性熱病。病暑，即罹患暑病,諸如中暑、傷暑。明示傷于寒邪而成溫病，如果在夏至之前發(fā)病，稱為溫病。在夏至以后發(fā)病，則為暑病。此以溫病與暑病為例，從發(fā)病的時令角度而言，明確指出夏至是區(qū)分溫病與暑病的節(jié)點。

《素問·咳論》提出“人與天地相參”的指導思想，闡釋咳嗽發(fā)生與“臟各以其時受病，非其時，各傳以與之”有關，因五臟各以治時，其感于邪則受病發(fā)為咳嗽，基于五臟有相應主時，故秋季則肺先受邪，春季則肝先受之，夏季則心先受之，至陰即長夏則脾先受之，冬季則腎先受之。明示咳嗽發(fā)病與季節(jié)相關，各臟在其主時感受邪氣，皆可以傳與肺而導致咳嗽，亦是從臟腑主時，四時邪氣與五臟之感邪為切入點，論述“五臟六腑皆令人咳”之機制，亦為咳嗽的預防與論治明示了方向。

《素問?四時刺逆從論》提出，人體經(jīng)絡之氣的運行，隨四季交替而有周期性盛衰，如“春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中”，因此人體經(jīng)絡之氣隨之有變化，二在四季的不同節(jié)點可表現(xiàn)出相應的色脈等?！端貑枴っ}要精微論》指出：“四變之動，脈與之上下”，隨春夏秋冬四時陰陽的變化規(guī)律，人體的脈象亦隨之有浮沉等變化，以規(guī)、矩、衡、權，比喻四時正常之脈象，表明四時可呈現(xiàn)出春弦、夏洪、秋浮、冬沉等脈象?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚性疲骸懊}有逆從四時”，從脈象推測疾病之預后，若脈不與四時相應，“命曰逆四時?！?如春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，即脈象之表現(xiàn)與季節(jié)不相符。明晰脈與四時陰陽的逆順，可反映疾病的治療預后，故而在疾病過程中，“脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。”即脈得四時之順，雖病易治為從。脈逆四時，則病為難治為逆。若違背四時的規(guī)律，可損傷與季節(jié)相對應的臟腑。如《素問?四時調(diào)神大論》曰：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變。逆夏氣，則太陽不長，心氣內(nèi)洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉。”可依次造成下一季節(jié)的發(fā)病。此外，感受邪氣伏而后發(fā)，亦與季節(jié)的氣候特點密切相關。

《素問·陰陽應象大論》認為陽盛病“能冬不能夏”，陰盛病“能夏不能冬”，以人體陰陽之偏盛為例，說明因其陰盛或陽盛，使其對于時令氣候的適應性有不同?！端貑枴そ饏T真言論》有其不同的季節(jié)多發(fā)病，如“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥”，提示臨床須有針對性地加以預防?！端貑? 生氣通天論》闡釋“四時之氣，更傷五臟”的發(fā)病觀，人以五臟陰陽通應天之四時陰陽，若四時陰陽失調(diào)而為邪氣，人感之則傷及五臟，并提出感染邪氣匿藏，伏而后發(fā)的實例，明示邪氣入侵可即時發(fā)病，亦可伏而后發(fā)，即潛伏至下一季節(jié)而發(fā)病。譬如冬季感寒，寒伏郁久化熱，至春季陽氣生發(fā)，再感新邪，則易發(fā)為春溫；春季感受風邪，至夏而發(fā)為洞泄等。尤其是邪氣伏而后發(fā)的觀點，為后世認識外感性病，如感受溫熱邪氣所形成的“伏氣溫病”等理論奠定了基礎。

基于臟腑的功能與時令之變化通應，五臟疾病隨四時季節(jié)而有其變化?！恫貧夥〞r論》闡釋五臟病的“愈”“甚”“持”“起”的變化，提示臨床可依據(jù)五臟病的相應時間擇時治療，以達最佳療效。以肝病受四時變化的影響為例，《素問·藏氣法時論》云：“病在肝，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春?！闭J為肝病在夏季易痊愈，因夏是五行中火氣主時的季節(jié)，火克金，減弱金對木的制約；若是夏季不愈，到秋季則會加重，因秋季為金氣所主時，金克木；到冬天病情會處于相對穩(wěn)定，因冬季在五行屬水，水能滋生涵養(yǎng)木；而到春天，為肝氣旺的季節(jié)，疾病則會好轉(zhuǎn)?？梢姡湔撐迮K發(fā)病的輕重愈死，疾病隨季節(jié)的更替而有變化。對于疾病發(fā)展與四時陰陽消長關系的考量，尤其是對疾病的預后推測有意義，提示臨證應當將疾病與時令變遷結(jié)合起來分析。

因時之序  時令是論治與養(yǎng)生治未病的標尺

依據(jù)《靈樞?營衛(wèi)生會》中人“與天地同紀”的原理，將氣候、物候，與患者之病候、論治置于同一視野下分析研究。時令在疾病論治中是必須考量的重要元素，季節(jié)氣候的不同變化，對疾病可以產(chǎn)生不同的影響。臨床處理疾病，將臟腑病變與四時氣候變化相聯(lián)系，進而確立適宜的治療方案。如《素問?疏五過論》云：“圣人治病，必知天地陰陽，四時經(jīng)紀”。又如《素問·生氣通天論》指出“因時之序”，明確臨床論治宜順應四時陰陽的變化節(jié)律?！端貑枴げ貧夥〞r論》亦云：“合人形以法四時五行而治”，認為須結(jié)合時令氣候等變化，以此了解人之死生，以判斷疾病成敗，而推測五臟之氣的盛衰，及其疾病間甚，死生之期。其立足點在于，參照人體五臟之氣的具體情況，結(jié)合四時陰陽變化規(guī)律而施治。

用藥與飲食亦須參考時令因素，力求無失天信，無逆氣宜，乃為最佳的治療。誠如《素問?六元正紀大論》所云：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱。”前之寒涼溫熱指藥性，后者是指氣候，明示用寒涼溫熱藥物與飲食時，當避開與之性質(zhì)相同的氣候，以防太過，使用不當，而損傷人體?！鹅`樞?寒熱病》有言：“春取絡脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經(jīng)輸。凡此四時，各以時為齊。”說明季節(jié)不同，氣在人體內(nèi)停留的部位也不同，提示臨證宜參照時令與患者之身體狀況而施針。在臨證用藥方面，李時珍《本草綱目》推而廣之∶“故春月宜加辛溫之藥,薄荷、荊芥之類,以順春升之氣;夏月宜加辛熱之藥,香薷、生姜之類,以順夏浮之氣;長夏宜加甘苦辛溫之藥,人參、白術、蒼術、黃檗之類,以順化成之氣;秋月宜加酸溫之藥,芍藥、烏梅之類,以順秋降之氣，冬月宜加苦寒之藥，黃芩、知母之類，以順冬沉之氣” 。

《素問·四氣調(diào)神大論》記載：“四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！逼湔J為四時的生長收藏之物候特點，是自然界萬物的生長規(guī)律，亦是人體陰陽變化的規(guī)律，故而提出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，即春夏以養(yǎng)陽之生長；秋冬以養(yǎng)陰之收藏。究其機制，四時之氣，春生以冬藏為前提和條件，冬藏以秋收為前提和條件，秋收以夏長為前提和條件，夏長以春生為前提和條件。故而提倡養(yǎng)生應依照四時之序，在生活起居、精神調(diào)攝上加以適應，提出“四氣調(diào)神”的養(yǎng)生原則，即春養(yǎng)生、夏養(yǎng)長、秋養(yǎng)收、冬養(yǎng)藏，倡導依據(jù)四時氣象的特點及生長收藏規(guī)律，人的生活起居與精神志意的調(diào)攝，必須與四時生長收藏規(guī)律相統(tǒng)一。諸如春天肝木當令，陽氣初生，氣候轉(zhuǎn)暖，萬物萌生，欣欣向榮，即“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮”，宜調(diào)養(yǎng)少陽春生之氣，以利陽氣的發(fā)生；夏天為心火當令，陽氣旺盛，萬物繁榮茂盛，開花結(jié)果，即“夏三月，此謂蕃秀，天地氣，萬物華實”，宜保養(yǎng)陽氣盛長之氣，使體內(nèi)充盛有余的陽氣得到宣泄；秋天為肺金當令，陽和之氣漸去，陰寒之氣漸生，而肅殺之氣日甚，以陽氣收斂為主，即“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明”，宜保養(yǎng)少陰秋收之氣。冬天為腎水當令，陰寒極甚，陽氣內(nèi)藏，萬物深伏潛藏，即“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽”，宜保養(yǎng)太陰冬藏之氣。明示四時陰陽的消長，是萬物變化之終始，亦是人死生之根本，養(yǎng)生宜順應四時陰陽的消長規(guī)律，養(yǎng)生關注季節(jié)的適應和一致，不僅為下一季節(jié)提供養(yǎng)生的基礎，且成為保障身體健康，防止季節(jié)性疾病發(fā)生的重要原理，其中亦包涵著積極的預防醫(yī)學思想。顯而易見，“春夏養(yǎng)陽”的觀點，發(fā)展為后世“冬病夏治”的理論實踐。臨床對某些在冬季容易產(chǎn)生、復發(fā)或加重的疾病，在夏季采取扶正培本之治，以增強人體防御能力，而達防治疾病之目的。譬如中醫(yī)特色療法三伏貼，利用三伏天陽氣旺盛的時間節(jié)點，進行穴位貼敷,以鼓舞人體陽氣，調(diào)節(jié)肺脾等功能，使人體防御功能得以增強，用以防治或減少支氣管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性咽炎、鼻炎、慢性阻塞性肺病、反復上呼吸道感染等疾病的復發(fā)或加重，而踐行“治未病”的思想。

綜上所述，基于“人與天地相參”之理念，《內(nèi)經(jīng)》將人體生命活動置于自然界氣候與物候變化之大環(huán)境中考察，開創(chuàng)了時令元素在醫(yī)學領域應之范例，為從時令角度闡發(fā)人體與外界的聯(lián)系，分析時令對人生理病理的影響，明示時令元素在人體疾病產(chǎn)生、演變，臨床治療，以及養(yǎng)生多環(huán)節(jié)的獨特價值，乃是中醫(yī)“因時制宜”理論之肇端與核心內(nèi)容。（作者單位：北京中醫(yī)藥大學）

(責任編輯：劉思慧)