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　　梁阿姨的苦惱

　　前幾天，我們的精準(zhǔn)用藥門診接待了一位糖尿病患者梁阿姨。梁阿姨70歲，應(yīng)用了多種口服降糖藥與胰島素的聯(lián)合治療，然而空腹及餐后血糖控制仍然不理想，更讓她害怕的是自己近2月多次發(fā)生夜間低血糖，令她非常擔(dān)憂恐懼又倍感矛盾，想要尋求藥師的建議。

　　一低血糖的定義

　　糖尿病患者的低血糖癥是指患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險。一般認(rèn)為，糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L可診斷低血糖。

　　二低血糖的臨床表現(xiàn)

　　低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)高度警惕低血糖的發(fā)生。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理。值得注意的是，反復(fù)發(fā)作低血糖的患者可以不出現(xiàn)低血糖的先兆癥狀，而直接發(fā)展為嚴(yán)重的低血糖昏迷。

　　三引起低血糖的原因

　　口服降糖藥治療導(dǎo)致低血糖發(fā)生：一線治療藥物中，胰島素促泌劑尤其是血漿半衰期較長藥物，容易導(dǎo)致患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險升高。在各類口服降糖藥中，磺脲類藥物（格列本脲，格列美脲，格列齊特等）的降糖作用最強，但低血糖發(fā)生率也相對較高，特別是老年患者和肝、腎功能不全者。格列奈類促泌劑（那格列奈、瑞格列奈）導(dǎo)致低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕，隨餐服用可減少漏餐低血糖風(fēng)險，餐前超過30分鐘服用易引起低血糖。單獨服用二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮，吡格列酮）或α- 糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，伏格列波糖）通常不導(dǎo)致低血糖，當(dāng)與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險。一些新的降糖藥物，如DPP4-抑制劑（西格列汀、沙格列汀等）和GLP-1 受體激動劑（艾塞那肽，利那魯肽），鑒于這些藥物對胰島素的刺激和對胰高糖素的抑制作用是葡萄糖依賴的，因此低血糖的發(fā)生風(fēng)險也有所降低。

　　胰島素治療導(dǎo)致低血糖發(fā)生：胰島素可顯著增加患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險，尤其是嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險。相較于短效人胰島素、中效人胰島素和預(yù)混胰島素，速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素）和長效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）能降低餐后及夜間低血糖發(fā)生率。因此對于反復(fù)發(fā)作低血糖的患者，推薦使用速效胰島素類似物和長效胰島素類似物控制血糖。

　　其他誘因包括：未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少；運動量增加；酒精攝入，尤其是空腹飲酒。

　　四如何預(yù)防低血糖的發(fā)生

　　嚴(yán)格的自我血糖監(jiān)測記錄可以幫助發(fā)現(xiàn)是否存在低血糖的發(fā)生。胰島素和胰島素促泌劑必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐漸謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量，對于有嚴(yán)重低血糖病史的患者應(yīng)制定相對寬松的HbA1c目標(biāo)（<9.0%）。糖尿病患者應(yīng)該定時定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)當(dāng)降低降糖藥物的劑量，在可能誤餐前做好準(zhǔn)備。在大量運動前可以適當(dāng)增加碳水化合物的攝入。糖尿病患者應(yīng)當(dāng)避免酗酒和空腹飲酒，目前的指南推薦男性每日最多喝兩杯酒，女性每日最多喝一杯（一杯標(biāo)準(zhǔn)份為：啤酒350 ml，紅酒150 ml 或低度白酒45 ml，各含酒精約15 g）。建議糖尿病患者常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品。

　　五發(fā)生低血糖怎么辦？

　　當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，需要立即進(jìn)食含糖或淀粉的飲料或食物。首次出現(xiàn)低血糖時，有條件應(yīng)立即測量血糖，隨后遵循“吃15，等15”的原則，即攝入15 g 的葡萄糖或其他無脂碳水化合物（相當(dāng)于①2～5個葡萄糖片。②半杯桔子汁。③兩大塊方糖。④一大湯勺的蜂蜜或玉米汁。⑤一杯脫脂牛奶。），等15 min 后再次檢測血糖值，如果血糖值沒有上升到正常，把另外15 g 碳水化合物吃掉，然后再等15 min 檢測血糖。易發(fā)生夜間低血糖的患者可在睡前補充適當(dāng)零食。特別一提的是，服用α- 糖苷酶抑制劑的患者，預(yù)防或出現(xiàn)低血糖時，需要服用葡萄糖而不是糕點等其他碳水化合物，因為α- 糖苷酶抑制劑會抑制多糖的分解，減慢碳水化合物的分解吸收，因此碳水化合物在這種情況下不能有效治療低血糖。對于已經(jīng)發(fā)生喪失意識的低血糖患者，家人應(yīng)立即撥打120，避免強迫患者口服任何食物而導(dǎo)致窒息，可以嘗試從口腔給予蜂蜜或者葡萄糖凝膠使其在頰黏膜吸收。

　　六總結(jié)

　　低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素，大多數(shù)l 型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生，一生中可發(fā)作數(shù)千次。30% ~ 40% 的1 型糖尿病患者每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件可伴有癲癇或昏迷。2 型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1 型糖尿病患者低，但隨著病情的進(jìn)展，風(fēng)險可大大增高，強化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避免的。反復(fù)的低血糖將導(dǎo)致高血糖狀態(tài)，從而增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，最終降低患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致醫(yī)療花費增加，甚至威脅生命，所以糖尿病患者在控制血糖的同時必須重視對低血糖的預(yù)防和監(jiān)測。但是低血糖的困擾是可以通過學(xué)習(xí)、監(jiān)測血糖、協(xié)調(diào)藥物、飲食與身體活動間的平衡來消除的。了解低血糖的發(fā)病征兆，快速的處理，通?？梢皂樌乇苊鈬?yán)重低血糖的發(fā)生。（作者：馬卓 北京朝陽醫(yī)院藥事部 編輯：王子惠 北京朝陽醫(yī)院藥事部）

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